第六節 家庭治療模式
上述理論學派都是以個體為治療對象，治療的重點在于探索其內心世界及其思維構架，以尋找問題，解決困擾為目的，并試圖重塑患者的心理與人格。然而，第二次世界大戰之后，殘酷的戰爭使無數生命在頃刻之間化為烏有，使許多的家庭破裂。劫后余生的人們面臨著一系列社會的、人際關系的、文化的和環境的問題，如結婚或離婚、家庭重組、新的生活等。許多學者和專家開始將注意力轉向家庭，研究家庭在制造和維持家庭成員心理障礙中所扮演的角色。他們開始以患者所屬的整個家庭系統為治療核心，并探討其家庭成員彼此的互動模式。這種將治療的對象從個人轉向家庭，用系統的觀點看待個人的問題是心理治療的一次革命性的轉變。這一轉變催生了新的理論和解決問題的新技術，為我們提供了理解人們所面臨的問題的新思想和解決這些問題的新武器。換言之，家庭治療就是以家庭互動模式來探討心理治療方面的臨床問題。家庭治療師認為，患者的問題只是家庭功能不良的一種病癥。只有改善和改變了家庭系統與家庭功能，治療才能有效。
這種新生的心理治療模式隨時代的變化而不斷發展壯大，產生了多種理論與方法，各種家庭治療流派交相輝映，構成了多姿多彩的家庭治療體系。20世紀80年代以來，家庭治療有了飛速的發展。有關的期刊達20余種，在美國獨立家庭治療機構就有三百多家。
一、鮑文式家庭治療
鮑文最初是精神分析取向的治療師，后來成為家庭系統理論的奠基人。在精神科臨床工作中，他對家庭關系的作用產生了濃厚的興趣。在深入研究精神分裂癥患者家庭的基礎上，結合系統理論，他提出了家庭系統理論，并逐漸完善。他認為，情感困擾的產生與維持源于個體與他人的關系聯結。家庭成員在思想、情感與行為上都與家庭系統存在關聯。家庭的主要問題是情感融合，主要任務是自我分化。情感融合表現為家庭成員間情感的過度聯系，它和家庭功能失調有著直接的關系。自我分化則是家庭成員健康成長的目標。另外，他非常重視家庭成員代際間的影響。上一代沒有解決的問題會傳給下一代，即多代傳承。當然，家庭的這個情感系統也是自然系統的一部分。
二、結構式家庭治療
結構式家庭治療(structural family therapy)是繼鮑文模式之后影響深遠的家庭治療模式，主要由米紐秦(Munichin)及其同事在心理研究所(The Mental Research Institute，MRI)家庭溝通模式和系統思想的基礎上，于20世紀60年代創立。他們認為，個人的癥狀或問題只是家庭失功能的表征。任何個人的問題都應放在它所處的環境或社會情景(social context)才能被了解。有癥狀或問題的成員只是被其他成員定義為有問題罷了，“問題”不是問題，而他們解決問題的方式可能才是真正的問題。
結構式家庭治療理論以系統論為基礎，強調家庭單元的主動性、組織的整體性以及由溝通模式形成的組織方式。結構式家庭治療非常關注家庭的結構、組織、角色與關系，治療的重點是矯正家庭結構上存在的問題。如果家庭里缺少父親，或父親只偶爾回家，很少發揮其作用，家庭就需要依靠母親來單獨來維持家庭、管教子女。在這種情況下，家庭已經在結構上及組織功能上存在了缺陷。假如母親無能為力，較大的孩子就會取代父母的職權，或者母親過分依賴或寵愛孩子。在這樣的家庭里，由于結構與功能的失常，有的家庭成員就會表現出問題或癥狀。因此，在治療過程中，通過探討家庭的亞系統、界限、同盟和聯盟等現象，弄清家庭的結構與功能是非常重要的工作。
在米紐秦看來，個別家庭成員的問題或癥狀，其實是整個家庭問題的反映，是家庭結構與功能不良造成的。所以，要改變那些令人“頭疼”的孩子或者某個有癥狀的家庭成員，就要改變家庭成員間的互動關系。他認為，一個功能良好的家庭，應該有一個清楚的界限。清楚的界限既能使每個成員都保持其獨特性，也不會犧牲屬于家庭的感受。他在工作中發現，有問題的家庭主要表現為兩種互動關系，要么“糾纏(enmeshed)”不清，要么“疏離(disengaged)”遙遠。過于緊密的家庭會使界限消失，使家庭凌駕于一切之上，從而阻礙每個成員的自我發展。在父母密切關注下的孩子，很難發展出獨立的思想和個性，也很難學會去家庭外面發展人際關系;當父母把自己全部的希望與焦慮都釘緊在孩子身上時，也就是孩子產生行為問題的時候。所以，他把所有的兒童心理問題，都視為成長的阻滯。孩子要長大，就要學習放下父母，就要有自己的決定。他常說，個人是片面的，家庭卻是互相關聯的，沒有絕對的主角，也沒有絕對的配角，只有千絲萬縷，像個無形的網，把系統內每個人緊緊地系住。
在進行治療時，結構式家庭治療治療師的首要任務就是加入家庭，并將治療的重點放在行動上，以打破平衡，改變僵化的、過時的或失效的結構，重新構建家庭的結構和規則為治療的目的。
米紐秦在晚年將結構式家庭治療過程歸納為四個步驟，即拓展目前的主訴、著重探索維持問題的互動、結構化地集中探索過去、探索相關的改變方式。
三、溝通與策略性家庭治療
1952年，貝特森邀請海利、威克蘭德和杰克遜等人參與他在帕洛阿爾托的項目，研究人類溝通中自我矛盾的話語。經過多年的努力，他們得出了如下的結論:人們之間的關系取決于他們之間多層的信息交換。在生活中，人們總在進行溝通和交流。而且，一個人的所有行為都是溝通性的，也就是說只要有行為就會有溝通，人的每種行為都在向他人傳達一定的信息。所以，一個人不可能不溝通，因為一個人不可能不行為。在溝通中，所有的信息都有通知、命令或請求的功能。通知是傳達信息，命令或請求是對關系的陳述。在家庭中，命令性的信息被模式化為規則。這種規則在家庭互動過程中可以維護家庭原有的穩定。這種保持家庭系統穩定的特性類似于控制論中的負反饋。然而，家庭常常做一些常識性的，但又是誤導性的嘗試來解決他們的困難。當問題沒法解決而持續存在時，他們又會繼續采用更多類似的方法。這種做法激活正反饋機制，使問題更嚴重，引發更多類似的問題，形成惡性循環，導致問題持續存在。
1959年，杰克遜在帕洛阿爾托成立了心理研究所。受貝特森溝通理論和艾里克森催眠治療的影響，在MRI誕生了三種家庭治療模式，MRI短期治療模式(brief therapymodel)、海利和瑪德麗(Madanes)的策略治療(strategic therapy)和米蘭系統模式(milan systemic model)。
MRI短期治療以控制論為基礎，以策略為焦點，可以通過多種治療技術來治療焦慮癥、抑郁癥、婚姻不和、性功能障礙、家庭沖突、心身障礙等。當然，MRI短期治療最適合應用于個人或家庭在生命周期發展階段的關鍵時期或臨界點出現危機或癥狀的時候。
MRI短期治療有一個基本理念，即人類的問題在大多數情況下是由于處置日常生活困難不當所致。而且，由于人們習慣于沿用一成不變的方法解決問題，解決不了的問題就會持續地保持下去。因此，家庭解決問題的方法反而可能會成為問題的所在，使問題持續存在。來訪者好像陷入流沙里，急著想抓住別人，他愈掙扎愈往下沉，也愈想抓住旁邊的人，而愈往下沉，他就掙扎的越厲害，周邊更多的人被他拉下去。解決方法本身就成為問題的所在。只有放棄使用引起問題的解決方式，并嘗試新的不同的解決方式，自我導向的改變才有可能發生。
從MRI的觀點來看，家庭通常采取下列三種不當的方法而導致問題更加嚴重。①該采取行動卻沒有實施，用否認問題的存在來解決問題;例如，盡管有許多的證據顯示孩子在吸毒，但父母沒有采取任何行動去證實和處理。②采取了不該采取的行動，解決不是問題的問題。常見例子是，父母因為孩子自慰而焦慮并懲罰他們。③采取了行動但卻是在錯誤的層次執行。家庭本想在一定范圍內解決問題，但卻使問題難以解決。
所謂策略治療就是治療師會依據溝通理論設計出一套策略來引導來訪者或家庭改變。首先，他們會界定所呈現的問題，再根據問題的性質擬定清晰的消除特殊問題的目標，然后謹慎地按階段有計劃地進行治療，一步一步地達到治療目標。由于問題通常發生于人際互動關系之中，所以，治療師必須全面了解家庭的結構與層次、聯盟關系和其他復雜的互動行為。改變家庭系統的結構，將家庭組織改換位置，使呈現的問題不再具有原來的功能，這是此種治療模式最有效的方法。他們認為，改變并不是洞察與領悟，而是家庭去執行治療師的指令的歷程。
策略治療的目標是解決目前的問題，改變行為。因為如果行為改變了，感覺自然也會隨著改變。他們會隨著家庭呈現的問題設計相應的治療策略，并著重在當前而非過去。治療師所關注的是怎樣促使人們產生行為改變，而不在于協助人們了解自己的行為。在整個過程中，治療的焦點是減輕呈現的問題，并非探索問題的根源或被埋藏的意義。治療師的任務就是負責改變家庭系統，并解決在治療室中呈現的問題。
帕拉佐莉(Mara Selvili-Palazzoli)于20世紀60年代后期在意大利的米蘭創立了一個家庭研究院(Institute for Family Studies)，由8位精神分析師組成。他們認為治療應該“中立”，不對家庭成員寄予期望。治療師通過提問幫助家庭成員檢查自己的家庭結構，并通過做些游戲讓他們能夠重新設計他們的家庭，使家庭結構更好。這種米蘭模式的主要干預措施有家庭儀式(family ritual)和積極賦義(positive connotation)。家庭儀式是治療師向家庭成員描述一種特殊的行為，然后讓他們在生活中運用這種行為，從而達到改變家庭系統規則的目的;積極賦義衍生于重新定義的技術，例如，重新定義技術將孩子的持續抑郁解釋為轉移父母對他們婚姻問題的關注，家庭成員因此而受益于患者的癥狀。米蘭小組認為，患者的癥狀是為了維持家庭的整體和諧，而不是為了保護特定的人。這樣的解釋會解除家庭對治療的阻抗。的確，每個家庭成員的行為都有為整個家庭系統服務的意義。
德國海德堡系統式家庭治療小組不僅整合了其他家庭治療的特點，而且提出了對于家庭動力學和治療學的獨特看法，既傳承了米蘭學派的系統式家庭治療的方法，也整合了系統理論的新的應用。他們治療一些存在嚴重問題兒童的家庭，其中以厭食癥和精神分裂癥占大多數。
四、經驗式家庭治療
在家庭治療發展到20世紀60年代時，有一些治療師注重解決家庭此時此地存在的問題，認為治療性的改變來自于成長性的經驗。在治療過程，他們關注不時產生的情緒體驗，并強調行動先于領悟或解釋。通過治療師與家庭建立的直接關系和共同參與互動的過程，促進家庭成員與整個家庭系統的成長，從而達到治療效果。他們都遵守人本主義的哲學基礎，尊重人們的選擇權利與自由意志，強調每個人都有自我決定與自我實現的能力，也強調經驗在治療中的重要性。他們認為，所有的行為障礙與功能異常都是成長過程的失敗，是缺乏自我實現的能力與機會的結果。每個人或每個家庭都是獨一無二的，都可以從別人的幫助下發展出了解自我實現潛能的能力，找到解決目前問題的方法。
因此，治療的過程就應該是治療師與家庭彼此真實而可信的人際互動。他們常主動自我暴露，并使用一些喚起技巧幫助患者或家庭成員去感受自己的感覺、感情、幻想和內在的體驗，將否認沖動與壓抑情感的表現視為行為異常與成長遲滯。在幫助他們獲得自我意識、自我負責與個人成長的過程中，治療的介入充滿了自發性、挑戰性和獨特性(與治療師的個人特質相關)。所以，他們使用的治療方式因人而異，各具特色。這類有著共同理論取向而治療方法有異的經驗式家庭治療模式有三種類型。
象征與經驗治療模式強調個人內在的和人際之間的阻擾是成熟與發展的障礙。家庭成員之間缺乏親密的情感、缺乏分享與交流是導致癥狀和人際關系的問題，迫使家庭尋求治療的原因。但是，家庭不會因為教育而發生改變，改變來自他們的情感體驗。由于我們的體驗大部分在意識之外，接觸和了解它們最好的方式便是非言語的、或者是象征等符號式的家庭歷程。所以，在治療過程中，治療師通過尋找自身浮現出的類似的沖動與象征，去了解家庭的沖動與象征符號的復雜世界，通過喚起家庭真實與象征性的經驗，給家庭成員以啟發，促進家庭的改變。這種治療的特點是“面質”，挑戰患者自己假定的心理疾病，促進他們的成長與整合。
完形心理治療模式認為，每個治療師都能發展出屬于他自己的具有獨特風格的治療方法，并在治療中使用他們自己的“我”作為治療關系中不可缺少的一部分。完形家庭治療或稱格式塔家庭治療(gestalt family therapy)是將完形治療的一些原則與程序應用于家庭，幫助家庭超越他們已經習慣了的自我欺騙的游戲、防御和假象。通過治療師自己率真的行為增強他們的自我意識，釋放出他們的情感，從而達到治療的目的。在理想的狀況下，如果家庭成員能意識到他們彼此間相互影響的力量，患者的癥狀就會得到改善，家庭成員就會重新學習如何相聚并生活在一起。
在完形家庭治療中，治療師的作用在于幫助家庭覺察到他們自己沒有有效地使用他們的內在資源，他們的行為阻礙了他們實現自己的目標，但不要告訴他們應該如何去做。解釋和闡明過去的自我挫敗行為對改善目前的行為模式并不會有什么幫助。
人本取向的治療師認為，自我發展的停滯或自我實現潛能的喪失是導致心理障礙的原因。將這種觀點帶進家庭治療的是維吉尼亞·薩提亞(Virginia Satir)，家庭治療先驅人物中唯一的女性和社會工作者。她相信人們具有內在的驅動力，使自己變得更加完善。而正是這種與生俱來的積極力量，也被稱之為生命力量，從身體上、情感上和精神上給我們以健康的推動，貫穿我們的整個生命。所以，人們自身擁有他們所需的成長資源，治療師的任務之一就是幫助人們能夠找到蘊含在他們自己身上的豐富資源與自我實現的潛能，并教導他們有效地利用這些潛能。
薩提亞所建立的一套心理治療方法以人類成長的方式看待問題，兼具治療性與成長性，最大特點是著重提高個人的自尊、改善溝通及幫助人活得更“人性化”，而非只求消除“癥狀”，治療的最終目標是個人達到“身心整合、內外一致”。薩提亞模式的基本元素有三個方面:①積極取向:薩提亞模式不聚焦于病理學和問題解決，而是強調健康、可能性、資源和成長;②聚焦于改變:改變永遠都是可能的。不管其外在條件或環境如何，每個人都可以從內在發生改變;③表里一致:薩提亞強調表里一致的表達和表里一致的溝通。表里一致是一種覺察、接納和開放的狀態，是生命的能量在身體、心理、感受和靈性的經驗維度的各個層面之間和諧流動的表現。
薩提亞認為任何一種溝通都涉及自我、他人和情境三個層面。良好的溝通姿態是一致性地溝通。一致性的意思是在溝通時，能同時照顧到自我、他人和所處的情境。不一致的溝通姿態是源自人們自小所習慣的家庭環境以及父母之間彼此的互動模式，是一種“求生存的姿態”。這種溝通姿態是當孩子感覺生存受到威脅時，自然產生的一種防御性的溝通，并逐步演變為一種自動化的即時反應。這類防御性的溝通分為四種基本類型:討好型、指責型、超理智型和打岔型。
薩提亞模式還用“冰山”隱喻一個人的內在世界，用來形容一個人可觀察的行為與溝通底下的各個層次的變化。水平線上的冰山，是能夠觀察得到的行為;而在水平線下的則是很難分辨的應對方式或溝通姿態，包括討好、指責、超理智、打岔或表里一致;再往下是無法直接觀察得到的感受、感受的感受;繼續往下是對自我、他人和情境的觀點與想法;然后是個人的期待與要求，是每個人想要的東西;更深一層是渴望，反應的是人類的普遍需要;冰山最深層的自我，是人的生命能量或生命力，是一個人的存在與核心。
基于上述理論，薩提亞家庭治療模式的治療目標有四個:
1.提升家庭成員的自尊水平
自尊是一個人對自身價值的感受、認識與體驗。一個低自尊的人，會經驗很高的焦慮與不安，并過度關心別人對自己的看法。這種依賴別人的狀況，嚴重影響其生活。大多數家庭帶進治療中的問題，最終都與低自尊有關。只有高自尊的人，才能高度尊重生命中所有的部分，能為自己和他人建設性地運用自己的生命力。
2.幫助家庭成員為自己做出選擇
有時家庭成員被卡住了，他們固著在某種失功能的應對方式上;或者他們在對與錯的兩種應對方式中左右為難。當家庭愿意去學習新的應對方式時，他們就能為自己及家庭做出合適的選擇。
3.鼓勵家庭成員為自己負責任
自我責任感是成熟的一個要素，治療師需要幫助家庭成員為自己負責任。因為我們的感受、觀點、期待是屬于自己的，我們的行為也是我們自己選擇的結果，所以我們需要為自己內在經驗及外在行為負責任。
4.協助家庭成員表里一致
表里一致是一種覺察、接納和開放的狀態，是生命的能量在人的身體、心理、感受和靈性的經驗維度的各個層面之間和諧流動的表現。家庭成員越能做到表里一致，他們所組成的家庭系統也就越一致和諧。
五、心理動力學家庭治療
在家庭治療興起的過程中，許多家庭治療師都接受過精神分析的訓練。他們在實踐中逐漸接受了新理論，嘗試著將家庭納入他們的治療。有的治療師逐漸遠離精神分析，創立了新的治療理論與技術，如杰克遜和米紐秦等;有的治療師受精神分析的理論的影響，使其家庭治療的理論與治療方法具有明顯的心理驅動力學色彩。在20世紀80年代，有些家庭治療師開始回歸，將心理動力學，特別是客體關系理論和自我心理學應用于家庭治療，處理家庭問題，成為心理動力學取向家庭治療的主流模式。
詹姆斯·弗拉姆(James Framo)認為家庭的功能不良與大家庭密切相關，開創了客體關系取向的代際與原生家庭的治療。他相信，在原生家庭中未解決的內在沖突會投射到現在的親密關系中，例如配偶與孩子，并會不斷地持續下去。一個人現在的親密伴侶與小孩是上一代“鬼魂”的替身，是過去父母內射的具體化。這些內射會重新投射到現在的家庭成員身上，使得成人努力要滿足與補償他過去孩童時代對客體關系的不滿。他認為，婚姻不和的主要原因是夫妻將他們自己所不想的部分投射到伴侶身上，并攻擊伴侶的這些特征。因此，他發展了一套處理夫妻與原生家庭未解決問題的治療技巧。他首先處理夫妻中的一方，然后接觸夫妻，最后與夫妻和各自的原生家庭成員分別進行訪談。將原生家庭帶入治療可以讓他們彼此澄清過去的誤解或長期不滿的來源，但不是讓他們有機會控訴、責備、譴責或反控制。與原生家庭的會談能使人從過去不適當的依附關系中獲得新知，重新解讀過去的事件，脫離“鬼魂”的束縛，將伴侶與孩子視為獨立的個體，使家庭成員之間建立新連接。
羅賓·斯金納(Robin Skynner)認為家庭由數個世代的演化而來。在這個過程中，家庭的發展有幾個重要的里程碑或階段。對于一個缺乏母愛的母親或一個缺乏父愛的父親來說，由于沒有內在的模范，他們可能無法扮演出恰當的母親或父親的行為。當這樣的家庭面對壓力時，他們可能會重現過去世代為人父母的錯誤，造成無法彌補的家庭功能缺失。因為這種處理關系的不良方法可能會傳遞到下一代，所以發展的失敗或缺陷可能會延續好幾個世代。
將客體關系理論忠實地應用于婚姻與家庭治療的是美國著名的精神科醫生和精神分析師大衛·薩夫(David E.Scharff)和吉爾·薩維奇·薩夫(Jill Savage Scharff)夫婦是客體關系取向的婚姻家庭治療師。他們在治療中收集潛意識的信息，依賴移情與反移情的關系，通過解釋，幫助家庭成員理解過去內化的客體對他們目前的家庭關系的侵害，增進他們處理應激的能力，促進他們對親附關系、個體化和個人成長需求的彼此支持。
納吉(Iván B六、認知行為家庭治療
認知行為治療師將圖式(schema)定義為組織思維和感知的認知結構，對情感和行為具有全面的影響。將認知行為治療應用于家庭時，圖式是非常重要的。圖式是關于他人及其關系的信念，是一個穩定的認知結構，而非短暫的推斷或感知。家庭成員解決沖突與緊張關系的能力部分地依賴于他們的溝通技能，也依賴于他們對個人和家庭作用的根深蒂固的觀念，也就是認知行為治療師所說的圖式。圖式，連同情感和行為，都是構成家庭功能的重要組成部分，每個家庭成員在思想、情感和行為方面都存在相互的影響。就像個人的圖式一樣，家庭圖式可能會發生功能紊亂和適應不良，并常常成為思維和行為發生扭曲的關鍵。因此，處理每個家庭成員的個體化思維是認知行為家庭治療的關鍵。
重建家庭圖式的過程需要付出很多的努力，因為家庭成員特別不愿意發生改變。此外，重構家庭成員圖式的干預方法很有可能對家庭的安寧具有重要的影響。所以，治療師在重建家庭圖式時要保持耐心，保存對先前觀點的認識，讓家庭成員逐漸進入到認知重構的過程中。
七、建構主義家庭治療
社會建構主義家庭治療(social constructionist family therapies)對系統論提出了挑戰。在家庭治療過程中，治療師成為被觀察的家庭系統的一部分，并與其家庭成員一起構建生命的意義。治療師不再是為家庭問題提供解答的局外人，而是在系統內和家庭成員一起尋找意義的一分子，并在這個過程中重新的論述生活與關系，共同建構被觀察的現實;治療師不再試著改變家庭成員，而是努力使他們能夠針對家庭問題進行對話，從中意識到彼此的需要、希望和信念并作相應的調整，獲得改變自己的動力。建構主義家庭治療有3種影響較大的治療模式，即短期焦點治療(solution-focused brief therapy)、索解治療(solution-oriented therapy)和合作治療。
聚焦于問題解決的短期治療(簡稱短期焦點治療)強調幫助來訪者尋找其痛苦的解決辦法，而非探究對這些痛苦的解釋。治療師從一開始就在家庭成員描述困難時參與他們的治療性談話，傾聽家庭在描述他們的解決方法時所使用的語言，以及他們希望達成的解決沖突的方法，并與家庭討論他們想要一起建構出的解決方式。
索解治療將重點放在幫助家庭尋找解決問題的方法上，而不是幫助他們解決問題。他們強調在尋找有效的解決方法時，治療師必須把機會給家庭，促使他們發生改變。他們認為沒有哪一種關于現實的觀點是正確的，所以，治療師要依靠家庭去界定他們想要在治療中達到的目標。索解治療師的任務就是幫助家庭用他們本來就有的技巧去尋找以前他們未曾考慮的解決方法，或提醒他們曾經有過的可行的嘗試。他們將治療視為一種聯合工程，家庭與治療師都把專業知識帶進治療。家庭是關于自我感覺與知覺的專家，并能提供資料給治療師，以便讓治療師能夠建構出一個可行的問題定義;治療師則是一個合作性的索解治療的談話專家，“認可”與“可能性”是他們談話的基本原則。他們借助一套相關的程序幫助家庭用自己固有的技巧來發掘解決問題的可能性及解決辦法，無需將問題的解釋或者解決方法強加給家庭。
合作治療強調與家庭進行“治療性的會話”，帶著希望對問題進行謹慎的交流，以促進家庭產生新的意義。安德森認為，語言與會話會幫助我們彼此創造出意義。所以，在與家庭一起尋找共同建構的意義的過程中，治療會談與言語交流可能會引發家庭出現新的選擇和新的行為。
這種模式主要用于治療成年人，特別適用于那些受過良好教育的，或那些因過去的負性經驗而對治療師失去信任的來訪者。這種治療可以幫助那些患有雙重障礙(即一個以上因物質濫用如酒精和非處方藥引起的心理健康問題)、雙相障礙、慢性精神分裂癥的患者和患精神病的父母以及體象障礙患者。
八、敘事治療
“敘事治療(Narrative therapy)”主要圍繞兩個基本的隱喻展開，即個人敘事和社會建構。記憶中的事情是“敘事的真實”，它比“歷史的真實”有更大的影響。呈現在治療面前的“事實”，一部分是事實歷史的，一部分是建構的。這種建構構造了家庭共享的事實，也代表了互相的理解和共同的偏見，其中有些是有用的，有些是沒有用的。薩特說，人類一直是個講故事者，總是活在他自身與他人的故事之中，也總是透過這些故事來看一切的事物，并且以不斷重新述說這些故事的方式生活下去。可以說，故事創造一種世界觀，一種人生價值。
敘事治療師認為，我們關于現實的感知是由具體的故事組成和維持的。當我們追求生活的意義時，我們就會將有關自己過去的經驗進行組織，使其與自己的解釋和所處的環境相一致。當人們給自己講的故事引導他們用沒有益處的方式建構他們的經驗時，他們就容易陷入問題的泥潭中。只要這些無益的故事保持原樣，人們就難以看到事件更樂觀的版本，就會導致問題繼續存在下去。
在治療中，敘事治療師不以專家自居，也不去“客觀”地診斷他人的動機、需要、內驅力、自我的力量或人格特質。他們采取協作性的和共情的立場，賦予來訪者平等的話語權，與他們合作或商討，并有助他們以其他可以替代的愿望來取代其真實的愿望、想象、價值觀、信念、信仰和承諾。他們對來訪者的故事具有強烈的興趣，并在其故事中尋找其強大的或優勢的資源，用非強迫的方式和尊重的態度提問，鼓勵來訪者講出新故事。他們的目的不是幫助來訪者解決問題，而是幫助來訪者從充滿問題的故事中抽身而出，并與他們已經內化了的主流文化的敘事分離，從而為新的、更具建設性的生命故事開辟空間。所以，敘事治療不是讓家庭成員面對他們的沖突，而是把他們從問題中分離出來，然后將一家人聯合起來共同“打擊敵人”。通過這種方法，人們的身份就可以從“缺陷”取向轉為“英雄”取向。另外，當家庭能夠抵制問題，或與問題故事相反的方式行為時，也可以通過梳理家庭的歷史，尋找“獨特結果”或“閃光事件”。
敘事治療的策略分為三個階段:首先是問題敘事階段，即通過聚焦于問題的影響而不是起因，把問題重塑為引起痛苦的東西(外化);其次是尋找例外階段，通過對話和自我敘述，找出在問題故事中成功和有效的行為;第三階段是尋求支持，利用一些公共活動或儀式，強化新的解釋和敘述，讓新的認知建構不僅僅是個人行為，而且成為社會支持的行為。