診斷骨髓炎的其他方法有骨掃描、CT和MRI。在這些方法中，感染48(72h骨掃描敏感率高達90）。若骨掃描結(jié)果正常，則診斷為骨髓炎不妥。CT比X線平片更為敏感，有助于發(fā)現(xiàn)慢性骨髓炎患者的死骨，有利于骨科醫(yī)生制定手術(shù)計劃。如果懷疑患者脊椎感染可行MRI檢查。
（四）治療
只使用抗生素僅能治療血源性骨髓炎患者。以下情況需急診醫(yī)生行經(jīng)驗性抗生素治療：①血源性骨髓炎。②有中毒表現(xiàn)。③懷疑有脊椎骨髓炎。④應(yīng)骨科會診醫(yī)生要求行部分治療或復發(fā)。通常抗生素須聯(lián)合使用耐青霉素酶青霉素和三代頭孢。有鐮刀病的骨髓炎患者須使用三代頭孢或喹諾酮類藥物，使殺菌譜覆蓋沙門菌。
對于由周圍鄰近組織擴散或血供差（如糖尿病足）的骨髓炎，不對受感染的骨組織行清創(chuàng)術(shù)就不能獲得治愈。對于有假體或其他異物的患者，一般須將假體或異物取出。行清創(chuàng)術(shù)后，繼續(xù)使用4-6周抗生素。治療慢性骨髓炎的其他輔助治療方法有含有抗生素的骨水泥珠鏈和高壓氧。手術(shù)置入含有抗生素的骨水泥珠鏈的好處是局部藥物濃度高，而全身藥物濃度不高。使用含抗生素的骨水泥珠鏈后常可不必全身使用抗生素。
四、軟組織感染
(一)蜂窩織炎
蜂窩織炎中皮膚及皮下組織受累，常由金黃色葡萄球菌和甲型鏈球菌引起。也可由其他致病菌引起，尤其是在糖尿病患者中常見多重感染。足部刺傷后感染應(yīng)懷疑為假單胞菌感染。
其臨床特點是持續(xù)的紅腫熱痛。常伴有淋巴管炎和淋巴結(jié)病。臨床醫(yī)生須考慮有無存在膿腔的可能，應(yīng)通過觸診來確定有無波動感。如若懷疑有膿腫，則須行B超檢查或穿刺。
輕度感染且無免疫功能低下和中毒表現(xiàn)的患者可口服雙氯西林7-10d。對于單純性蜂窩織炎的住院患者須靜脈輸注萘夫西林。對于動物咬傷的門診患者，可選擇克拉維酸+阿莫西林。由足部刺傷引起的蜂窩織炎應(yīng)用環(huán)丙沙星或頭孢拉定來治療。
(二）壞死性感染
壞死性軟組織感染的患者典型表現(xiàn)為病程短，若治療不及時病情會迅速惡化，出現(xiàn)感染性休克和死亡。所有壞死性軟組織感染的初期處理方法是一樣的。治療的重要原則是臨床上要高度懷疑，使用抗生素，早期手術(shù)清創(chuàng)以及可能的話行高壓氧治療。一開始就應(yīng)使用廣譜抗生素，直到明確了致病菌。X線平片可明確有無氣體。行CT檢查可清楚地明確感染的范圍，但不能因此而延誤治療。
隨后要考慮壞死性軟組織感染的兩個典型病：壞死性筋膜炎和氣性壞疽。這兩種病在感染深度和致病菌上都不同。
1.壞死性筋膜炎該病是少見但常致命的肢體、腹部和會陰淺筋膜層軟組織感染。危險因素包括免疫受損宿主（如糖尿病）、周圍血管病、靜脈用藥、高齡和近期創(chuàng)傷或手術(shù)史。根據(jù)感染菌的不同可分為兩型。
I型壞死性筋膜炎囊括了大多數(shù)的壞死性筋膜炎。致病菌為多重感染。厭氧菌、革蘭陰性需氧菌和兼性細菌協(xié)同作用，導致組織廣泛破壞。在早期可能誤診為單純性蜂窩織炎，臨床醫(yī)生必須高度懷疑才能作出診斷。皮膚可以由早期的輕度發(fā)紅發(fā)展到紫紅色水皰和惡臭分泌物。一般都有疼痛，且疼痛程度常與皮膚感染體征不相符。皮下組織可有可無氣體。發(fā)生在會陰部的常見壞死性筋膜炎也稱作Foumier壞疽。
(型壞死性筋膜炎是由單一的甲型溶血性鏈球菌引起的。（型感染占所有的壞死性筋膜炎中的10）左右。該致病菌毒性強，又稱肉食性細菌。型壞死性筋膜炎常發(fā)生于無素因性疾病的年輕體健患者。超過1/3的患者無法明確細菌進入機體的途徑。型壞死性筋膜炎的特征性發(fā)現(xiàn)是壞死進展迅速，很少有氣體產(chǎn)生，有較高的鏈球菌中毒性休克綜合征發(fā)生率。可選用的抗生素有青霉素和克林霉素聯(lián)合應(yīng)用，在細菌培養(yǎng)結(jié)果出來前需應(yīng)用廣譜抗生素。
2.氣性壞疽本病是由產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌和壞疽抗毒素引起的肌肉壞死性感染。最常見的易感因素包括創(chuàng)傷和手術(shù)。正如病名，最突出的特點是有氣體產(chǎn)生和捻發(fā)感。本病可表現(xiàn)為類似其他類型的壞死性軟組織感染，但是其顯著特征有銅褐色皮膚變色，水皰形成和大量惡臭液體排出。氣性壞疽病程進展迅速，潛伏期24h。
治療需要立即行手術(shù)減壓清創(chuàng)術(shù)。抗生素的選擇與，型壞死性筋膜炎相同，包括青霉素和克林霉素。與其他類型壞死性軟組織感染相比，高壓氧治療對梭狀芽孢桿菌感染非常有幫助。
五、復雜區(qū)域疼痛綜合征
復雜區(qū)域疼痛綜合征（CRPS)是近來眾所周知的交感反射性營養(yǎng)不良。使用該病名是為了更好地來描述本綜合征，本病并不常伴有肢端營養(yǎng)不良或交感神經(jīng)系統(tǒng)受累。本病還使用過其他同義病名，如創(chuàng)傷后反射營養(yǎng)不良、創(chuàng)傷后骨萎縮、肩手綜合征以及皮膚灼痛。
CRPS是創(chuàng)傷、感染或手術(shù)后出現(xiàn)的肢端疼痛性疾病。常見于年輕成人，女性發(fā)病多于男性（3：1)。該綜合征在黑人中極少發(fā)生。有時創(chuàng)傷的嚴重程度很輕微，如靜脈穿刺或肌內(nèi)注射。CRPS也可見于腫瘤、心肌梗死或中樞系統(tǒng)病變患者。約10的患者無法明確發(fā)病原因。
CRPS的病理生理機制還未完全明確。一般來講，肢端損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，肢體血管收縮導致血流量減少。如果交感興奮持續(xù)保持，會導致水腫、毛細血管塌陷和缺血。這些癥狀進一步導致疼痛，進一步刺激交感神經(jīng)，形成正反饋回路。高級神經(jīng)系統(tǒng)的這種病理反射導致血流異常，疼痛，最終導致萎縮。
CRPS的診斷主要依賴于病史和體格檢查。近期或遠期創(chuàng)傷史后出現(xiàn)疼痛，且疼痛異常的長時間不緩解或疼痛程度與創(chuàng)傷不符。該綜合征常發(fā)生于上肢，但下肢也可受累。體格檢查時臨床醫(yī)生可發(fā)現(xiàn)水腫、肌肉無力、關(guān)節(jié)僵硬和萎縮。有時可有異常性疼痛或由無害的觸覺刺激引起的疼痛。皮膚改變有色斑、變色和排汗改變（異常干燥或出汗）。營養(yǎng)不良表現(xiàn)有異常指甲和毛發(fā)生長、皮膚光澤或過度角化。有42的患者的肢端皮膚溫度差異1°C。
該綜合征可分為3個臨床分期：急性期、營養(yǎng)不良期和萎縮期。急性期患者主訴肢端持續(xù)灼痛或疼痛。該綜合征早期診斷的關(guān)鍵特點是疼痛程度隨外部刺激或活動度的增加而增加，疼痛程度與之前所受損傷的嚴重程度不相符。在隨后的幾個月內(nèi)，皮膚發(fā)涼而有光澤，活動度受限。在營養(yǎng)不良期，其特征是肢端呈神經(jīng)病樣慢性疼痛（灼痛、異常性疼痛、煩躁和對冷刺激敏感）。在萎縮期的特點是皮膚萎縮攣縮，肌肉和關(guān)節(jié)活動嚴重受限。在臨床實踐中這些分期的進展可能有變化。
如果在發(fā)病后6個月內(nèi)進行治療，有超過70的患者經(jīng)治療后疼痛明顯緩解。急診醫(yī)生的作用是考慮到是本病并轉(zhuǎn)診患者。對傷肢制動可獲得暫時的疼痛緩解。常推薦使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，可使40的患者疼痛緩解。對是否使用激素尚有爭議，但如果在6個月內(nèi)使用或許還有效果。使用潑尼松的劑量為60-80mg/d，然后要較快地逐漸減量。
輕度CRPS可能自愈。理療是一線治療方法，可能比藥物治療更重要。其他治療方法有交感神經(jīng)靜脈阻滯、腎上腺受體阻滯藥、P-受體阻滯藥、Ca通道阻滯藥、抗抑郁藥和抗驚厥藥。有時可使用持續(xù)硬膜外麻醉、鞘內(nèi)麻醉藥泵入或行交感神經(jīng)切除術(shù)等方法。并不需要行急診處理，但是急診醫(yī)師有責任早期發(fā)現(xiàn)本病，以便能充分隨訪。
六、脂肪栓塞綜合征
脂肪栓塞可發(fā)生于幾乎所有的骨盆或長骨骨折患者。盡管絕大多數(shù)患者無癥狀，0.5-3的患者可發(fā)生脂肪栓塞綜合征。在重癥患者，脂肪栓塞綜合征的病死率高達。脂肪栓塞綜合征的特征是傷后6-72h形成的肺不良反應(yīng)、精神狀態(tài)改變和皮膚淤斑經(jīng)典三聯(lián)征。年輕成人發(fā)病率高，兒童或近端肢體骨折患者發(fā)病率低。據(jù)報道雙側(cè)股骨骨折患者發(fā)生脂肪栓塞綜合征的概率高達33。
關(guān)于脂肪栓塞綜合征的病因有很多理論。骨折后，髓內(nèi)脂肪釋放到靜脈循環(huán)中。這些脂肪球隨后栓塞肺、腦、皮膚等終末器官。有人認為終末器官毛細血管床機械性阻塞是脂肪栓塞綜合征的損傷原因。但是從損傷到癥狀出現(xiàn)之間有24-48h的延遲則無法僅用機械阻塞來解釋。這個事實導致另一種理論的提出，即脂肪栓子引起炎性級聯(lián)反應(yīng)，導致終末器官組織損傷。在該理論中，脂肪栓子被代謝成游離脂肪酸，在較高濃度情況下，誘導炎性反應(yīng)，損傷終末器官。盡管骨折程度越大，發(fā)生脂肪栓塞綜合征的概率越高，但目前仍不清楚為什么有些患者發(fā)生脂肪栓塞綜合征而另一些患者不發(fā)生。
（一）臨床表現(xiàn)
所有患者在傷后都有6h到幾天的潛伏期。約25的患者在傷后12h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，75的患者36h后才出現(xiàn)癥狀。
該病的臨床特點可分為主要特點和次要特點（表1-1)。主要特點有呼吸功能不全、大腦受累和淤斑。次要特點有發(fā)熱、心動過速、視網(wǎng)膜改變、黃疸和腎功能不全。其他實驗室特點有貧血、血小板減少以及紅細胞沉降率（ESR)升高。要診斷脂肪栓塞綜合征至少需要有1個主要特點和3個次要特點或2個主要特點和2個次要特點。
肺功能受累是最早出現(xiàn)的特點，75的患者會出現(xiàn)肺功能受累，表現(xiàn)為呼吸急促和呼吸困難，易與肺栓塞混淆。可有低氧血癥，氧分壓常低于50mmH。肺部聽診可發(fā)現(xiàn)濕啰音。在輕中度患者肺片正常，但延遲后，重癥患者雙肺彌散水腫。輕度脂肪栓塞綜合征患者高分辨CT呈不透明毛玻璃樣改變。10的患者需機械通氣。肺功能在1周內(nèi)可完全恢復。
注：要診斷脂肪栓塞綜合征需要有1個主要標準和3個次要標準或2個主要標準和2個次要標準。
神經(jīng)癥狀可以是坐立不安、意識錯亂和驚厥。也有由于顱腦脂肪栓塞出現(xiàn)稽延性昏迷的報道，但是絕大多數(shù)病例癥狀會自發(fā)消失。高級皮質(zhì)功能的恢復較遲。顱腦CT結(jié)果常為陰性，但是MRI可顯示分界區(qū)異常高信號，對診斷顱腦脂肪栓塞幫助很大。
50的脂肪栓塞綜合征患者會出現(xiàn)淤斑。一般認為脂肪球重力低使其易于栓塞非負重區(qū)皮膚。因此淤斑最早可發(fā)現(xiàn)于腋前皮膚皺褶和頸前和胸前皮膚，也可發(fā)現(xiàn)于口腔黏膜和結(jié)膜。皮疹的分布和密度各不相同，一般1周內(nèi)可消失。
（二）治療
治療之本是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)。近來認為早期復蘇、固定和手術(shù)治療可降低脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率。另外傷后24-48h行切開復位內(nèi)固定可預(yù)防栓塞。如需要在急診室留觀較長時間，須持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率和血氧飽和度，一旦出現(xiàn)癥狀應(yīng)予以吸氧處理。
對于脂肪栓塞綜合征患者，1/3的患者癥狀輕，僅需支持治療。脂肪栓塞導致的呼吸功能衰竭的處理與成人呼吸窘迫綜合征的處理相同。行氧氣支持保持氧飽和度高于70mmH。盡管有作者推薦按30m-/k-靜脈使用甲潑尼龍，但沒有充足的證據(jù)證明用類固醇治療炎性狀態(tài)有用。有的學者推薦使用肝素作為脂解藥，但對于是否需使用肝素存在爭議。治療的主要方法是呼吸支持，須早期開始。
（第三節(jié)）骨折的治療原則
對骨折的治療，一直存在著不同的觀點和方法，尤其近年來，隨著外科技術(shù)的廣泛開展，治療方法更是意見不一。加上骨折患者的個體特性及骨折特點不同，從而更增加了選擇治療方法的難度，尤其是對初學者。為此，每位臨床醫(yī)生在對骨折患者確診后，都必須選擇最佳治療方案。因此平時應(yīng)先從掌握基本理論開始，全面了解當前各種治療方法的優(yōu)缺點及適應(yīng)證，以求使患者獲得最佳療效。
骨折治療的基本原則是急救、復位、固定及功能鍛煉。現(xiàn)將來院患者的處理原則分述于后。
一、骨折的復位
對有移位的骨折均應(yīng)爭取及早復位，在保證功能復位的基礎(chǔ)上，力爭解剖對位，尤其是涉及關(guān)節(jié)的骨折，現(xiàn)對有關(guān)問題分述如下。
（一）復位的基本原則
對任何骨折均應(yīng)遵循以下基本要求。
1.早期復位早期復位不僅使患者減少痛苦，且易于獲得滿意的復位效果。尤其是在傷后1-2h內(nèi)，由于局部創(chuàng)傷性反應(yīng)剛開始，腫脹及出血較輕，易于使骨折端還納。因此，對任何骨折均應(yīng)在可能范圍內(nèi)，力爭早期進行。
2.無痛疼痛可增加患者痛苦，易誘發(fā)或加重休克，又能引起局部肌肉痙攣而直接影響復位的效果，難以達到解剖對位。因此，除非青枝骨折等勿需用力行手法操作外，對一般病例均應(yīng)選用相應(yīng)的麻醉措施，確保在無痛情況下施以復位術(shù)。
3.肢體中間位指作用方向不同的肌肉均處于放松狀態(tài)的適中體位。對周圍肌肉豐富的長管骨，如股骨上1/3股骨髁上、尺橈骨骨干以及肱骨上端等處骨折，試圖將妨礙骨折復位的肌肉置于松弛、均衡的理想位置并非易事。
4.手法操作輕柔這是任何外科技術(shù)規(guī)范的基本要求之一，既可避免造成對周圍軟組織，尤其是神經(jīng)血管的損傷，又可使復位順利進行。在操作時，一般按骨折損傷機制的相反方向逐漸復位，這樣對周圍組織的損傷才最小。
5.首選閉合復位原則上能用閉合復位達到解剖或功能對位者，切勿隨意行手術(shù)復位。這不僅僅是由于開放復位可能引起各種并發(fā)癥，且局部過多的損傷，尤其是對骨膜的過多剝離將明顯影響骨折的愈合過程。
6.力爭解剖對位，保證功能對位眾所周知，良好的解剖對位方能獲得滿意的生理功能。因此，對各種骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)設(shè)法力爭解剖對位。對關(guān)節(jié)功能影響不大的骨折，至少要求達到功能對位。當肌肉、韌帶或關(guān)節(jié)囊嵌頓無法還納時，則應(yīng)選擇最佳時機進行開放復位，以保證其功能恢復。
7.小兒骨折應(yīng)以閉合復位為主，因其可塑性甚強，只要不是對位嚴重不良者，均可獲得滿意的結(jié)果。但對骨骺分離仍應(yīng)堅持解剖對位。
8.肢體嚴重腫脹應(yīng)先采用石膏托臨時固定、患肢抬高及牽引等措施，讓腫脹消退后再行手法復位。否則，在腫脹情況下所獲得的對位，一旦腫脹消退，便迅速恢復到原位。且在腫脹情況下操作甚易引起皮膚破損、水皰及外固定選擇上的困難。
（二）復位方法的分類
骨折的復位主要有以下兩大類。
1.閉合復位即通過無血技術(shù)達到骨折端復位目的，臨床上常用的方法包括：
(1)徒手復位。即利用術(shù)者或助手雙手的技術(shù)操作使骨折斷端恢復到原位者。