第二節(jié)　廣泛性焦慮障礙

【案例】

男性，56歲，已婚，工程師。主訴:反復(fù)緊張不安、心悸不適20余年。患者20余年可能因家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、工作壓力大，逐漸出現(xiàn)緊張焦慮，似乎有不好的事情要發(fā)生，坐立不安，注意力難以集中，心悸，心慌，失眠，入睡困難，夢多，無法工作，電視也看不進(jìn)去，感到難受，嚴(yán)重時想一死了之。當(dāng)時在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予阿米替林口服治療，劑量不詳，治療半月后癥狀緩解，恢復(fù)如常，阿米替林維持治療半年后自行停藥。近2月無明顯誘因病情復(fù)發(fā)，表現(xiàn)基本同上，擔(dān)心自己的病情嚴(yán)重治不好，整日憂心忡忡，愁眉不展，反復(fù)向醫(yī)生訴說自己的病情，感到心悸、氣短、頭昏，擔(dān)心自己有心臟病，3天前割腕企圖自殺，次日清晨被家屬發(fā)現(xiàn)送醫(yī)院包扎縫合。問起割腕的原因，說是心里難受，感到痛苦，同時胡思亂想，覺得自己的病好不了了，所以才想到要自殺。經(jīng)家屬和醫(yī)生反復(fù)勸說，患者暫時放下自殺的念頭，決定配合治療。

一、概述

廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder，GAD)是最常見的焦慮障礙，在成人中的終生患病率為4.1%～6.6%，女性患者約為男性患者的兩倍。GAD多緩慢起病，盡管部分患者可自行緩解，但多反復(fù)發(fā)作，病程呈慢性化。GAD患者治療意愿不強(qiáng)，很多“慢性憂慮”的患者很少尋求精神科服務(wù)，也有部分患者因軀體不適而認(rèn)為是患有某種軀體疾病輾轉(zhuǎn)于臨床內(nèi)、外科檢查治療;在明確診斷本病之前很多患者的癥狀已存在多年。國內(nèi)外的研究顯示大部分患者合并至少一種其他的精神障礙，如社交焦慮、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、心境障礙、酒精或物質(zhì)依賴等。合并抑郁的患者自殺風(fēng)險明顯增高。

GAD的主要臨床特點是持久的、過分地對各種事情的焦慮和擔(dān)心，焦慮指向具有“廣泛性”，患者難以控制，因難以忍受而感到痛苦;且患者有軀體癥狀，包括煩躁、坐立不安、容易疲乏、不能集中注意或者頭腦空白、易激惹、肌肉緊張、睡眠障礙、心悸、多汗、頭暈等。

二、病因

(一)遺傳因素

本病的遺傳度約為30%。一些研究表明，本病的遺傳傾向不如驚恐障礙顯著。遺傳Noyes等(1987)報告廣泛焦慮障礙患者的親屬中本病的患者風(fēng)險率為19.5%，而正常對照組的親屬廣泛性焦慮障礙患病風(fēng)險率為3.5%。Torgersen(1983)的雙生子研究未能發(fā)現(xiàn)廣泛性焦慮障礙的MZ-DZ同病率有顯著差異。Kendler等(1992)報告廣泛性焦慮障礙的一組女性雙生子。

(二)生化因素

基于苯二氮(三)心理因素

弗洛伊德認(rèn)為焦慮是一種生理的緊張狀態(tài)，起源于未獲得解決的無意識沖突。自我不能運(yùn)用有效的防御機(jī)制，便會導(dǎo)致病理性焦慮。貝克的認(rèn)知理論則認(rèn)為焦慮是對面臨危險的一種反應(yīng)。信息加工的持久歪曲導(dǎo)致對危險的誤解和焦慮體驗。病理性焦慮則與對威脅的選擇性信息加工有關(guān)。焦慮患者還感到他無力對付威脅。對環(huán)境不能控制是使焦慮持續(xù)下去的重要因素。David Barlow把焦慮與恐懼區(qū)別開來，認(rèn)為廣泛性焦慮障礙的特征在于對失去控制的感受而不是對威脅的恐懼。Noyes等(1987)報告，約1/3廣泛性焦慮障礙患者伴有人格障礙，最常見者為依賴型人格障礙。

三、臨床表現(xiàn)

(一)臨床癥狀

1.精神性焦慮

焦慮癥狀的核心是精神上的過分擔(dān)心。有的患者表現(xiàn)自由浮動性焦慮(free-floating anxiety)，患者不能明確意識到他擔(dān)心的對象或內(nèi)容，只是感到提心吊膽、惶恐不安的體驗，總好像有最壞的事情要發(fā)生;有的患者表現(xiàn)對現(xiàn)實生活中可能會發(fā)生的事情擔(dān)心、煩惱，其程度與現(xiàn)實不符，即預(yù)期焦慮(apprehensive expectation)，如擔(dān)心自己的病很嚴(yán)重治不好怎么辦，家人外出是否有危險，孩子找不到工作怎么辦等等。患者還可表現(xiàn)為注意力集中困難;對外界刺激敏感，易出現(xiàn)驚跳反應(yīng);入睡困難，睡中易醒，情緒易激惹。

2.軀體性焦慮

(1)肌肉緊張:

患者感到一組或多組肌肉有不舒服的緊張感，甚至肌肉酸痛感，多見于頸部、肩背部、胸部肌肉，有的患者有緊張性頭痛，還有的患者表現(xiàn)肢體震顫、語音發(fā)顫。

(2)運(yùn)動性不安:

患者表現(xiàn)坐立不安，不停地來回走動，搓手頓足，無目的的小動作增多。

3.自主神經(jīng)功能紊亂

表現(xiàn)胸悶氣短、心悸心慌、頭痛頭暈、皮膚潮紅、出汗或蒼白、胃部不適、惡心、腹痛腹脹、便秘或腹瀉、尿急尿頻等。有的患者有陽痿、早泄、性欲缺乏、月經(jīng)紊亂等癥狀。

(二)臨床檢查與評估

GAD患者可見焦慮面容，有的患者表現(xiàn)血壓升高、心率快、肢體震顫、腱反射活躍。可以采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)，測查焦慮的嚴(yán)重程度，監(jiān)測病情變化，評估治療效果。HAMA總分≥14分提示肯定有焦慮，≥21分提示有明顯焦慮，≥29分提示為嚴(yán)重焦慮，如HAMA總分小于7分，則沒有焦慮癥狀。SAS量表的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

DSM-5關(guān)于廣泛性焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn):

A.至少六個月以上的多數(shù)時間里，對許多事件或活動(諸如工作或?qū)W習(xí)成績等)過度的焦慮和擔(dān)心(預(yù)期焦慮)。

B.患者自覺很難控制這種擔(dān)憂。

C.焦慮和擔(dān)心伴隨以下六個癥狀中的三項或者三項以上(至少有些癥狀在過去的六個月的多數(shù)時間存在)，但在兒童可以只有一項:

1.坐立不安或感覺緊張、煩躁。

2.容易疲勞。

3.注意力難以集中或頭腦一片空白。

4.易激惹。

5.肌肉緊張。

6.睡眠障礙，如入睡困難或無法入睡、易醒、睡眠質(zhì)量不滿意等。

D.焦慮、擔(dān)心或軀體癥狀導(dǎo)致臨床上明顯的痛苦或社交、職業(yè)能力、其他重要功能領(lǐng)域的損害。

E.這種障礙不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)(如藥物濫用、藥物)或其他軀體疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn))。

F.這種障礙不能更好地被其他精神障礙解釋(如驚恐障礙中對驚恐發(fā)作的焦慮或擔(dān)心、社交焦慮障礙中對負(fù)面評價的焦慮或擔(dān)心、強(qiáng)迫癥中對臟東西或強(qiáng)迫觀念的焦慮或擔(dān)心、分離性焦慮障礙中對與依戀的對象分離的焦慮或擔(dān)心、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙對創(chuàng)傷事件有關(guān)的回憶的焦慮或擔(dān)心、神經(jīng)性厭食對體重增加的焦慮或擔(dān)心、軀體化障礙對軀體不適的焦慮或擔(dān)心、軀體變形障礙對感覺到的身體的缺陷的焦慮或擔(dān)心、疑病癥對罹患重病的焦慮或擔(dān)心、精神分裂癥或妄想障礙中對妄想的內(nèi)容的焦慮或擔(dān)心)。

五、診斷與鑒別標(biāo)準(zhǔn)

(一)診斷要點

患者在6個月以上的大部分時間里存在焦慮癥狀，包括:

1.擔(dān)心、焦慮、恐慌。

2.運(yùn)動性不安、坐臥不寧、顫抖、無法放松。

3.自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。

(二)鑒別診斷

1.軀體疾病所導(dǎo)致的焦慮　甲狀腺功能亢進(jìn)、低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病均可表現(xiàn)焦慮癥狀，需要作相應(yīng)的檢查排除該類疾病。

2.某些藥物如哌甲酯、甲狀腺素、類固醇、茶堿、抗精神病藥物等以及精神活性物質(zhì)的使用或戒斷可引起焦慮癥狀，需要詢問患者的用藥情況，以資鑒別。

3.其他精神障礙，如心境障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙、強(qiáng)迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、疑病癥、精神分裂癥或妄想障礙等都可以有焦慮癥狀，要區(qū)分焦慮癥狀是否繼發(fā)于其他的精神癥狀、或是與服用的精神藥物有關(guān)、焦慮癥狀是否僅出現(xiàn)于上述精神障礙過程中，以幫助鑒別。

抑郁障礙和GAD常常有癥狀重疊，GAD患者可能有輕中度的抑郁癥狀，抑郁癥患者常常有焦慮癥狀;但抑郁癥患者的抑郁癥狀是原發(fā)性的、且先于焦慮癥狀出現(xiàn)或與焦慮癥狀同時出現(xiàn)，抑郁的程度較重;而GAD患者的抑郁癥狀一般較焦慮癥狀晚，多是由于焦慮癥狀使患者感到痛苦繼而出現(xiàn)抑郁情緒，其程度多為輕度或中度;可以分別評估抑郁和焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，了解兩組癥狀的發(fā)生時間和癥狀轉(zhuǎn)歸過程，以幫助鑒別。也有抑郁癥患者焦慮癥狀的程度、病程符合GAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以作共病的診斷。

六、治療

(一)治療原則

GAD是一種慢性、容易復(fù)發(fā)的疾病，在急性期治療控制癥狀后，需要繼續(xù)鞏固和維持治療以預(yù)防復(fù)燃或復(fù)發(fā)，鞏固期治療2～6個月，維持治療至少12個月。藥物治療和心理治療均有效，兩者合用有助于更好地改善預(yù)后。

(二)心理治療

1.支持性心理治療

幫助患者了解疾病的性質(zhì)、正確認(rèn)識焦慮的臨床癥狀，討論可能有關(guān)的社會心理因素的影響，對患者給予健康指導(dǎo)，鼓勵其參加體育鍛煉，盡量避免過分地關(guān)注癥狀，也可以指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練。

2.認(rèn)知行為治療

發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知偏差和認(rèn)知歪曲，例如過分高估負(fù)性生活事件發(fā)生的可能性，尤其是與自己及家人有關(guān)的事情;過分戲劇化或災(zāi)難化地想象時間的不良后果。治療師幫助患者分析和認(rèn)識其歪曲的認(rèn)知，進(jìn)行認(rèn)知重建。

(三)藥物治療

1.苯二氮如前所述的阿普唑侖、氯硝西泮等能快速緩解患者的焦慮癥狀，但長期使用可能導(dǎo)致藥物依賴;因此臨床上常在治療早期與抗抑郁劑合用2～4周，然后逐漸停用。很少單獨用BDZ類藥物長期治療GAD。

2.抗抑郁劑

5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)如帕羅西汀、氟西汀、艾司西酞普蘭;5-羥色胺和去甲腎上腺再攝取抑制劑(SNRI)如文拉法新、度洛西汀等均可用于治療GAD;三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)如丙米嗪、阿米替林等也有較好的療效，但因其抗膽堿能不良反應(yīng)及心臟毒性作用，目前在臨床上較少使用。

3.其他藥物

β受體阻斷劑普萘洛爾具有抗焦慮的作用，尤其對于自主神經(jīng)功能紊亂的軀體癥狀如心悸、心動過速等有效。5-HT1A受體部分激動劑丁螺環(huán)酮、坦度螺酮，也可用于GAD的治療，沒有鎮(zhèn)靜、肌松、乙醇增效和濫用等苯二氮