第三節 社交焦慮障礙
【案例】
男性，21歲，主訴:與人交往困難6年余。患者初二轉學，到新學校后感到與老師、同學交往不自在，怕別人看出他的不自在或言行舉止不恰當，因而更加不愿與人交往，交流說話時不敢與別人對視，回避別人的注視，常常低頭說話，緊張，臉紅，心慌，出汗，因而盡量回避和人交流，見到老師、不熟悉的同學遠遠躲開或繞道走，以避免和人打招呼;從不主動在課堂上發言，公開場合講話感到緊張，表現同上;與家人、熟悉的同學朋友在一起時輕松自如。上大學后想鍛煉自己的社交能力，參加了學校的一些社團活動，自感進步很慢，與陌生人或不太熟悉的人在一起就不自在、緊張不安、臉紅、心慌;在火車站排隊買票時都有上述緊張的表現，實在受不了這種緊張不安的感覺，只好請好友幫忙買票。患者對此十分苦惱，尋求醫療幫助。
一、概述
社交焦慮障礙(social anxiety disorder)，也稱為社交恐怖癥(social phobia)，即對暴露于生人面前或可能被別人注視的社交、工作場合感到明顯而持久的害怕;患者害怕的并非某個具體的事物或場所，而是害怕被他人評判或在他人面前出丑，患者因此而回避社交場所，患者的日常生活會受到嚴重干擾。許多人在當眾發言或加入其他人的談話時會有緊張或害羞的體驗，但社交焦慮障礙的患者在社交場合的害怕和回避的程度遠遠超過這種常見的緊張感，如表現發抖、出汗、眩暈、心悸、頭腦混亂甚至驚恐發作等，無法正常學習、工作或生活。
社交焦慮障礙的發病年齡較早，可以在兒童或青春期早期發病，持續至成年甚至老年;常與情緒失調、其他焦慮障礙、反社會人格障礙交織在一起，也是以后發生抑郁癥、物質濫用等的危險因素。該疾病如果不治療會長期影響困擾患者的生活;但只有約半數的患者尋求治療，而且多在病后15～20年。西方國家的調查資料顯示其終身患病率為10%～13%。美國Kessler等的調查顯示其終生患病率約12%，約8%的成年美國人被診斷患有該病，每8個美國人中有1個曾有社交焦慮障礙的癥狀。女性較男性更容易罹患該疾病，有研究認為女性患者比男性患者的癥狀更嚴重，尤其在公開演講等需要表現的場合。
二、病因
(一)生理因素
2000年在上海召開了有關社交恐怖癥的研討會，主講人美國著名精神病學教授戴維西漢先生說，社交恐怖癥的發病是因為人體內一種叫“5-羥色胺”的化學物質失調所致。這種物質負責向大腦神經細胞傳遞信息。這種物質過多或過少都可引起人們的恐懼情緒。
(二)心理社會因素
1.心理因素
患者一般自尊心較強，害怕被別人拒絕，或者對自己的外貌沒有信心。
2.家庭因素
從小性格受到壓抑，或者是父母沒有教會他們社交的技能，或者是家庭搬遷過于頻繁。
3.社會因素
本身所處的社會環境較為惡劣，與人交往時受到的挫折居多。
4.思維方式
性格其實就是人自身思維方式的一種外在體現，不正確的思維方式造就了社交焦慮障礙。比如過分的完美主義者受到打擊后帶來的過分自身反省，每個社交焦慮障礙患者都應該對“自己”(本我、自我、超我)有充分的了解。
三、臨床表現
社交焦慮障礙的主要特點是懼怕在社交場所或公共場所出丑、被他人評判，逃避與人交流。社交焦慮障礙的表現可以有以下情況:
1.廣泛性社交焦慮障礙
患者在對很多或所有社交場合均有強烈的恐懼;害怕自己成為別人注意的中心，害怕被介紹給陌生人，總感覺周圍每個人都在看著自己，觀察自己的小動作，擔心別人對自己有看法;害怕在公共場所進餐、喝飲料，因為擔心自己會發出聲音或把物品掉在地上令自己尷尬;不敢當眾書寫或簽名，擔心別人看到其發抖的手;為避免難堪，回避到公共衛生間大小便等等。患者知道自己的緊張和恐懼不合理，但仍設法回避相關的社交場合。有的患者會表現與社會隔離，對必須參加的活動充滿預期性的焦慮，承受強烈的焦慮和痛苦經歷必須參加的社交活動，并盡可能提前結束活動提前離開。患者的這種回避行為會影響患者的個人生活、社交關系及職業功能等。
2.特定社交焦慮障礙
只害怕某些特殊的社交場合或情境，如當眾發言、當眾表演等，此時患者感到極度恐懼，變得說話結結巴巴，甚至愣在當場不知道該說什么;但在別的社交場合并不感到恐怖。
四、診斷標準
DSM-5關于社交焦慮障礙的診斷標準:
A.對暴露于可能被其他人仔細觀察的社會情境，明顯的害怕或焦慮，這些社交情境包括社交交流(如進行對話、與不熟悉的人會面等)，被別人觀察(如吃、喝等行為)，在別人面前表演(如演講等)。
注意:在兒童，必須有在與同齡人或小伙伴的交往中過度的焦慮恐懼，才能診斷社交焦慮障礙，僅在與成人交往的場合緊張害怕不能診斷該病。
B.患者擔心自己的行為方式或表現出來的焦慮會導致別人負面的評價、令人羞辱或尷尬、導致別人的拒絕或冒犯他人。
C.某些社交場合幾乎總是能夠促發害怕或焦慮。
注意:在兒童，恐懼或焦慮可能通過哭泣、發脾氣、戰栗、緊抱、畏縮、或不能在社交場合說話表現出來。
D.患者回避這些社交場合或者帶著強烈的恐懼和焦慮忍受這些社交場合。
E.害怕和焦慮與這些社會情境帶來的實際威脅以及社會文化環境不一致。
F.害怕、焦慮、或回避行為是持續的，通常持續6個月或以上。
G.害怕、焦慮、或回避行為導致臨床上顯著的痛苦或社會功能、職業、或其他重要功能方面的損害。
H.害怕、焦慮、或回避行為，不是由于某些物質(如藥物濫用、治療藥物)的生理效應或其他身體狀況產生的。
I.害怕、焦慮或逃避行為不能以其他精神障礙如驚恐障礙、軀體變形障礙、自閉癥譜系障礙的癥狀更好地解釋。
J.如果存在其他的身體狀況(如帕金森病、肥胖癥、燒傷或外傷導致的畸形)，這種害怕、焦慮、或回避行為應該明顯與其無關，或者明顯過度。
標注如果是:
僅僅限于表演狀態:恐懼限定于在公共場所演講或者表演時。
(這種表演恐懼會嚴重影響患者的職業生涯，如經常參加表演的音樂家、舞蹈家、演員、運動員等、某些工作需要定期公開演講的人或者工作、學習、學術活動經常需要公開演講的人;但患者在其他非表演的社交場合并沒有恐懼和回避行為。)
五、診斷與鑒別標準
(一)診斷要點
1.該疾病的主要特點是在可能被他人注視、評判的社交場合顯著、強烈的恐懼或焦慮;兒童須在與同齡人或小伙伴的場合存在恐懼或焦慮。患者主要擔心自己表現得緊張、虛弱、瘋狂、愚蠢、無聊、兇狠、骯臟、不討人喜歡，擔心自己的緊張表現(如臉紅、發抖、出汗、說話結巴、瞪著眼睛)會導致他人對其的負面評價，有的患者擔心自己的表現冒犯了別人，被別人拒絕。某些社交場合幾乎都會引起患者恐懼或焦慮，而不是偶爾引起恐懼或焦慮。患者恐懼或焦慮的程度與實際可能遭受他人負面評價、或負面評價帶來的不良后果的風險明顯不相稱。癥狀持續6個月或以上，且導致個體顯著的痛苦或社會功能、職業、某些重要領域的功能損害。如果某個人害怕當眾講話，但他的工作生活并不一定需要他當眾發言，他對此不感到痛苦，那么就不能診斷社交焦慮障礙。
2.排除其他精神障礙、物質濫用或某些藥物的作用、軀體疾病等。
(二)鑒別診斷
1.廣場恐怖
廣場恐怖障礙的患者可能表現恐懼、逃避社交場合，但他們主要是因為害怕發生意外時難以逃跑或不能及時得到救助，而社交焦慮障礙的患者主要是害怕被關注。另外，社交焦慮障礙的患者在完全獨處時無異常，能保持平靜，而廣場恐怖障礙的患者則有困難。
2.驚恐障礙
社交焦慮障礙的患者可以表現驚恐發作，但其主要原因是對負性評價的恐懼;而驚恐障礙的發作不是由具體的環境或事件誘發，患者關注的驚恐發作本身。
3.廣泛性焦慮障礙
這類患者也可能有對社交活動的擔心，但他們擔心的是正在發展的人際關系的質量，患者尤其是兒童患者可能會過分擔心他們在人前的表現是否合適，還擔心其他與社交表現無關的內容，如自己的身體是否有病、家人是否安全等等;社交焦慮障礙患者的焦慮則只集中于自己在人前的表現及他人的負性評價。
4.抑郁障礙
抑郁障礙患者由于自卑、認為自己不好或不值得被別人喜歡，因而擔心別人的負面評價;而社交焦慮障礙患者擔心別人的負面評價是由于自己某些社交行為或生理反應，如結巴、面紅、出汗等。
5.其他軀體疾病
如帕金森病，表現震顫等軀體癥狀，患者因此感到尷尬，擔心別人的負面評價;但如果患者過分擔心，則需要考慮社交焦慮障礙的診斷。
六、治療
(一)藥物治療
1.苯二氮有抗焦慮的作用，能夠緩解患者的焦慮癥狀，但長期使用可能導致藥物依賴。
2.抗抑郁劑
5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)如帕羅西汀是治療社交焦慮障礙的一線藥物，5-羥色胺和去甲腎上腺再攝取抑制劑(SNRI)也可用于治療該疾病。
3.β受體阻滯劑
特定社交焦慮障礙患者，可以在公眾場合演講或表演前1小時服用普萘洛爾10mg。
(二)心理治療
1.行為治療
行為理論認為經典條件反射導致人們對某些事物的恐懼，而操作性條件反射有助于此種恐懼的維持;社交焦慮障礙的患者常會逃避令他害怕的情況，逃避行為能夠減輕其焦慮，因而得以強化，盡管該行為對患者的生活帶來明顯影響，而且由于逃避，患者沒有機會消除他對社交場合的恐懼。行為治療的目的是幫助患者接觸他害怕的場景，消除他們對社交場合的恐懼。可以采用的方法有系統脫敏療法、模仿療法、暴露療法等。
2.認知行為治療
認知理論認為社交焦慮障礙的患者對自己的社會表現要求過高，其注意力和對社會環境的評價存在偏頗。他們通常不關心自己在人際交往中表現好的部分，反而在意自己不好的方面，極其苛刻地評價自己的行為;他們留意社交中的負性線索，如對方皺眉、不快的表情等，并因此自信心受損;過分在意自己的表現和內心感受，認為自己的焦慮是溝通不順利造成的。認知行為治療的目標是幫助患者確定他們緊張時產生的消極、災難化的想法，并挑戰這些想法。例如患者認為自己不知道如何與人交談，總是把事情弄糟;治療師可以指出其不合理的負性認知，讓他了解其他人對他的真實評價，挑戰其認為自己社交能力差、怕出丑的想法，緩解其臨床癥狀。研究認為認知行為療法能夠有效緩解該疾病的臨床癥狀，而且能有效預防復發。