第四節 廣場恐怖癥
【案例】
女性，21歲，主訴:獨自外出時緊張恐懼2年。患者2年前開始不敢獨自外出;在街上行走時擔心地上會出現裂縫，緊張害怕;坐公共汽車、進電影院等地方就感到喘不過氣來，天旋地轉，難以忍受。患者總需要家人或朋友陪同才能外出，無法工作，為此十分苦惱。
一、概述
廣場恐怖癥(agoraphobia)，主要表現為患者對暴露或預期可能暴露于多類場合或情境有明顯或強烈的恐懼或焦慮;這些場合包括使用交通工具、在開放的空間、封閉的空間、排隊或處于人群之中、獨自離家等;患者想到可能有可怕的事情發生，害怕驚恐樣癥狀來臨或出現失能、尷尬的癥狀時難以逃離或無法獲得幫助;患者主動回避這些場所，盡量減少或避免接觸這些場合，或者迫不得已而帶著強烈的緊張恐懼忍受這些場合;如果沒有人陪伴，患者可能不能離家外出，嚴重者甚至害怕獨自在家。患者害怕的程度可以是緊張焦慮、忐忑不安，也可以表現為驚恐發作，這種害怕或恐懼與引起廣場恐怖癥的情境的實際危險程度及社會文化背景不相稱;對某些場合的緊張、恐懼和回避行為應該是持續的，一般6個月以上，導致患者顯著的痛苦或社交、職業、其他重要領域的功能損害。
廣場恐怖癥的發病高峰年齡為青少年后期及成年早期，約有2/3的患者初次發生廣場恐怖的年齡小于35歲，其總體平均發病年齡約為17歲;女性發病率約為男性的兩倍，美國的資料顯示每年青少年及成人診斷該病的比率為1.7%。該疾病呈慢性經過，不治療很少有患者能夠完全緩解(約10%);病情越重自行緩解的比率越小，復發或慢性化的比率越高。廣場恐怖癥患者常合并其他精神障礙，如其他的焦慮障礙、抑郁癥、物質濫用等。其他的焦慮障礙常發生于廣場恐怖癥之前，而抑郁癥、物質濫用多發生于廣場恐怖癥之后。如果患者的表現同時滿足驚恐障礙和廣場恐怖癥的診斷標準，則同時給予兩個診斷。
二、病因
(一)生物因素
1.遺傳因素
Crowe(1983)的家系調查發現廣場恐怖癥患者的近親中，廣場恐怖癥的危險率(11.6%)，較對照組的近親(4.2%)為高。并發現廣場恐怖癥患者的親屬中驚恐障礙的患病率高。且女性親屬的發病率較男性親屬高2～3倍。提示廣場恐怖癥可能與近親結婚有關，且與驚恐障礙存在一定聯系。
2.素質因素
前人認為患者病前性格為膽小、羞怯、被動、依賴、高度內向，容易焦慮、恐懼，有強迫傾向等，因而自小就受到母親的過多保護。
3.生理因素
有人發現廣場恐怖癥患者的神經系統的警覺水平增高。這種人很敏感，警覺，處于過度覺醒狀態。其體內交感神經系統占優勢，腎上腺素、甲狀腺素的分泌增加。但這種生理狀態與恐怖癥的因果關系尚難分清，因為交感神經興奮可以是恐怖癥的表現之一。臨床觀察發現，各種原因引起的焦慮狀態均易導致恐怖。
(二)心理因素
1.個性因素
患者普遍非常敏感、膽小，依賴性強，潛意識里甚至對完全正常的情況都有過分的反應，這種非正常的神經反射會形成一種能力來避免那些場景。
2.缺乏安全感
患者普遍心理為害怕離開自己熟悉的安全地方，仿佛暴露在外面會隨時隨地帶來危險。主要的廣場恐懼癥的病因是怕出現意外情況本人無法控制或無力逃往安全的地帶。
3.敵對心理
患者總會有一種敵對心理，過大地夸張外界的環境，總往壞里想，這無形中也降低了本該有的處理能力。
4.心理創傷史
應該說過去發生的一些創傷性事件讓患者連帶產生恐懼，也許在焦慮的背景上恰巧出現了某一情境，卻因為心理陰影而被牽連進來。這在心理學上是潛意識的替代作用。
三、診斷標準
DSM-5關于廣場恐怖癥的診斷標準:
A.以下5種情況中2種或2種以上情境出現顯著的恐懼或焦慮:
1.使用公共交通工具(如汽車、公共汽車、火車、輪船、飛機)。
2.在開放的空間(如停車場、集市、橋梁)。
3.在封閉的空間(如商店、劇院、影院)。
4.排隊或在人群中。
5.獨自離家在外。
B.個體害怕或回避這些情境是因為想到一旦出現驚恐樣癥狀時，或其他失去功能、令人尷尬的癥狀(如老年人害怕跌倒，害怕大小便失禁)時，難以逃脫或者難以得到幫助。
C.這些廣場恐懼的情境幾乎總是會引起害怕或焦慮。
D.患者主動回避這些廣場恐懼的情境，需要同伴的陪伴，或帶著強烈的害怕和焦慮去忍受。
E.這種害怕或焦慮與引起廣場恐怖的情境的實際危險程度及社會文化背景不相稱。
F.害怕、焦慮、回避行為通常持續6個月以上。
G.害怕、焦慮、回避行為導致臨床上顯著的痛苦或導致社交、職業、其他重要領域的功能損害。
H.如果存在其他的軀體疾病(如炎癥性腸病，帕金森氏病)，恐懼、焦慮、回避行為是明顯過度的。
I.這種害怕、焦慮或回避行為不能由其他精神障礙的癥狀更好地解釋，例如，這些癥狀并不只限于特定恐懼癥、情境類型;不是只涉及社交場合(社交焦慮癥);不是特定地與強迫思維(強迫癥)、認為身體外形有缺陷或瑕疵(軀體變形障礙)、創傷性事件的提示物(創傷后應激障礙)、恐懼分離(分離焦慮障礙)有關。
注:無論是否存在驚恐障礙都可以診斷廣場恐怖癥。如果患者的表現滿足驚恐障礙和廣場恐懼癥的診斷標準，那么可以同時給予兩個診斷。
四、診斷與鑒別診斷
(一)診斷要點
1.以恐懼為主，需符合以下4項:
(1)對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱;
(2)發作時有焦慮和自主神經癥狀;
(3)有反復或持續的回避行為;
(4)知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制。
2.對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經是突出癥狀。
3.排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。
(二)鑒別診斷
1.與其他的焦慮障礙相鑒別
廣場恐怖癥患者主要是害怕在某些場合出現驚恐樣癥狀、失功能癥狀或令人尷尬的癥狀;分離焦慮障礙主要是害怕與父母、依戀對象或家庭分離，社交焦慮障礙主要是害怕負性評價，應注意鑒別。驚恐障礙的患者，如果其因為擔心驚恐發作而回避的場合沒有達到兩個或以上，不能診斷為廣場恐怖癥。
2.急性應激障礙及創傷后應激障礙
患者恐懼、焦慮、回避的場合與創傷事件有關。因此，如果個體的恐懼、焦慮和回避癥狀僅局限于創傷的外部提示情景，回避行為沒有達到兩個或以上的場合，則不能診斷廣場恐怖癥。
3.抑郁癥相
抑郁癥患者主要是由于情緒低落、興趣缺乏、自卑、精力不足等原因而不愿出門，與廣場恐怖癥患者不同。
4.某些軀體疾病
如伴有運動障礙的神經退行性疾病、心血管疾病、局限性腸炎患者，會表現不自主運動、暈厥、腹瀉等軀體癥狀，患者因現實的身體原因而回避一些場合，不能診斷為廣場恐怖癥;只有當其恐懼、回避行為明顯過分，與軀體疾病不相稱時方考慮該診斷。
五、治療
廣場恐怖癥的治療與上一節社交焦慮障礙類似，包括藥物治療和心理治療。行為療法是治療恐怖癥的首選，系統脫敏療法、暴露療法等，可以幫助患者消除恐怖場景反映的條件聯系;認知行為療法幫助改變患者不合理的認知。