疼痛不僅造成患者痛苦，并常伴隨心理和生理上損害，影響患者的生活質(zhì)量，不利病情恢復(fù)，尚可增加并發(fā)癥。對(duì)于急性疼痛在對(duì)病因治療的同時(shí)，應(yīng)積極提供快速、強(qiáng)效、持久的鎮(zhèn)痛，盡量減輕患者痛苦，如對(duì)創(chuàng)傷引起的骨折、軟組織損傷、手術(shù)后等，有效的鎮(zhèn)痛使患者敢于深呼吸、咳嗽從而減少肺部感染，并有利于早期下床活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，利于康復(fù)。對(duì)于慢性疼痛、病程遷移反復(fù)發(fā)作者如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等炎性關(guān)節(jié)病，目前尚不能根治。治療目標(biāo)在于解除關(guān)節(jié)疼痛，防止關(guān)節(jié)破壞，改善關(guān)節(jié)功能，減少致殘可能性。治療越晚功能損害越大。有效的鎮(zhèn)痛有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，對(duì)保護(hù)關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。骨痛是骨質(zhì)疏松的常見癥狀，患者常因疼痛減少活動(dòng)，導(dǎo)致骨吸收增加，使骨質(zhì)疏松加重。積極鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)并讓患者增加活動(dòng)可阻斷骨質(zhì)疏松的發(fā)展。頸肩、腰背痛因局部肌肉痙攣導(dǎo)致不良姿勢(shì)引起疼痛加劇，有效鎮(zhèn)痛以中止惡性循環(huán)是重要的治療措施。骨腫瘤時(shí)骨痛呈進(jìn)行性加劇，造成患者極度痛苦。“癌癥疼痛治療”推行三階梯止痛治療原則，旨在積極鎮(zhèn)痛改善患者生活質(zhì)量，已得到普遍贊同。鎮(zhèn)痛治療仍是當(dāng)今骨科疼痛的基本對(duì)癥治療措施。
藥物鎮(zhèn)痛被公認(rèn)是一種簡(jiǎn)單、有效的方法。在非藥物治療無效時(shí)鎮(zhèn)痛藥是治療疼痛的重要措施。
二、鎮(zhèn)痛藥的種類
1.非留體類抗炎藥該類藥物種類繁多，兼有鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱的作用，廣泛用于各種疼痛，如關(guān)節(jié)痛、肌痛、腱鞘炎、癌性疼痛，并適用于各種炎性骨、關(guān)節(jié)病，是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物。根據(jù)其鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱作用程度又分為：
解熱鎮(zhèn)痛藥，具有較強(qiáng)的退熱鎮(zhèn)痛作用而抗炎作用微弱。該類主要是乙酰水楊酸鹽類，如阿司匹林是最早應(yīng)用的退熱鎮(zhèn)痛藥。其他如乙酰氨基酚（撲熱息痛、非那西丁）等臨床主要用以退熱止痛。
抗炎鎮(zhèn)痛藥，其抗炎鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，能有效地緩解紅腫熱痛等炎性癥狀，改善某些肌肉，骨、關(guān)節(jié)炎癥疼痛，是骨科及風(fēng)濕病科的臨床常用藥物。
2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥該類藥物如嗎啡、哌替啶、曲馬朵、芬太尼等，其作用系與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體結(jié)合產(chǎn)生強(qiáng)大鎮(zhèn)痛作用，主要用于緩解嚴(yán)重劇痛的骨科疾病，如創(chuàng)傷、腫瘤。常用的曲馬朵系作用較弱的類阿片合成物，能抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺重?cái)z取。曲馬朵與乙酰氨基酚聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效果比單用療效明顯提高。
3.相關(guān)藥腎上腺皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大抗炎、降低炎癥介質(zhì)、減輕炎性疼痛的作用，如曲安奈德（氟羥強(qiáng)的松龍）、倍他米松（得寶松），適用于炎性骨關(guān)節(jié)病，可局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。
抗抑郁藥，三環(huán)類抗抑郁藥，如阿米替林、帕羅西汀，對(duì)肌肉、骨及神經(jīng)病理性的慢性疼痛，當(dāng)聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥時(shí)可提高鎮(zhèn)痛效果。
三、NSAID的作用機(jī)制
不同種類的NSAID其作用機(jī)制基本相同，就是對(duì)花生四烯酸（AA)代謝的影響。當(dāng)細(xì)胞膜受某種刺激，如炎性刺激時(shí)，AA被釋放，釋出的AA經(jīng)環(huán)氧化酶和脂氧化酶兩條途徑氧化成不同的代謝產(chǎn)物。經(jīng)環(huán)氧化酶途徑的最終產(chǎn)物為前列腺素；經(jīng)脂氧化酶途徑的最終產(chǎn)物為白三烯。前列腺素具有較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，降低血管張力，提高血管通透性，加強(qiáng)緩激肽和組胺引起的水腫。白三烯具較強(qiáng)的白細(xì)胞趨化作用，使之聚集于炎癥部位，同時(shí)也增強(qiáng)血管通透性，導(dǎo)致炎癥部位水腫。NSAID具有抑制環(huán)氧化酶、脂氧化酶、磷酸酶等活性，并抑制炎癥過程中緩激肽的釋放，減少粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的遷移和吞噬，從而具有抗炎鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)口服NSAID取得抗炎鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，由于抑制環(huán)氧化酶的活性，也減少內(nèi)源性前列腺素的合成，前列腺素除使血管通透性增加外還有許多重要的生理功能，如抑制胃酸分泌，調(diào)節(jié)腎血流使腎濾過率增加，舒張氣管、平滑肌，抑制血小板聚集等。因此治療期間也可帶來相應(yīng)的不良反應(yīng)。為了尋找療效高而不良反應(yīng)少的NSAID新藥，1990年，學(xué)者提出存在兩種不同的環(huán)氧化酶同工酶：C0X-1（cyclooxygenase-1)及C0X-2（cyclooxygenase-2)理論。C0X-1存在于胃、腎、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞中參與基礎(chǔ)合成的具有生理功能的前列腺素。C0X-2僅在炎癥和病理狀態(tài)下受多種刺激因素如細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、白細(xì)胞誘導(dǎo)，催化致炎性的前列腺素合成。理想的NSAID如能高選擇性地抑制C0X-2，而不抑制或少抑制C0X-1，可使療效高、不良反應(yīng)少，但迄今經(jīng)臨床實(shí)踐應(yīng)用，尚存在眾多爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究。
四、鎮(zhèn)痛藥的用法
在處理骨科疼痛中，不少疾病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，主要表現(xiàn)在疼痛、僵硬，隨病情進(jìn)展可產(chǎn)生關(guān)節(jié)骨性破壞、功能障礙，治療越晚，病損程度越大，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，甚至致殘。緩解疼痛、減輕炎癥、改善關(guān)節(jié)功能、減少致殘是治療的重要目標(biāo)。
NSAID能提供有效的鎮(zhèn)痛效果，是最為常用的藥物。因品種繁多、特性不一，選擇藥物時(shí)應(yīng)充分了解該藥的藥理和藥代動(dòng)力學(xué)的特性，根據(jù)患者個(gè)體狀況及早應(yīng)用。NSAID鎮(zhèn)痛作用與麻醉性鎮(zhèn)痛藥不同，適用于輕到中度疼痛，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、晚期腫瘤、內(nèi)臟痛效果不顯著者需考慮應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛相關(guān)藥。
用藥途徑：根據(jù)病情需要、藥物劑型，分別給予口服、經(jīng)皮外涂、局部注射（包括肌內(nèi)注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射），極少因急性劇烈疼痛而需靜脈注射。以口服途徑最為簡(jiǎn)便、常用。口服鎮(zhèn)痛藥時(shí)需了解該藥的半衰期。半衰期短者一日需服3-4次。半衰期長者一日1-2次即可。口服劑型有片劑、膠囊、緩釋片，為減少對(duì)胃腸道刺激，部分尚可采用栓劑肛塞。目前已有幾種透皮性較好的NSAID可供經(jīng)皮外涂，如雙氯芬酸乳膠劑、優(yōu)邁霜?jiǎng)^口服藥具有不良反應(yīng)低、安全性高、療效明確等優(yōu)點(diǎn)。以雙氯芬酸乳膠劑為例，經(jīng)皮滲透吸收后能在局部保持較高的有效藥物濃度。而其血藥濃度僅為口服劑量的1-2，因此不良反應(yīng)很少，適用于多種肌肉、軟組織和關(guān)節(jié)的炎性疼痛治療。可單獨(dú)用藥，也可作為全身疾病局部癥狀的輔助用藥。當(dāng)局部關(guān)節(jié)炎癥、疼痛積液腫脹者尚可經(jīng)局部關(guān)節(jié)穿刺、抽出積液后注入皮質(zhì)激素類如確炎舒松，具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用。
五、鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)
麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要用于緩解急性劇痛，其不良反應(yīng)可見嗜睡、惡心嘔吐、尿潴留等，多數(shù)患者經(jīng)數(shù)天即可消失短暫反應(yīng)，個(gè)別可引起持久便秘，應(yīng)多攝取富含纖維素食物，多飲水，必要時(shí)予緩瀉劑處理。慢性疼痛患者常需長期治療，鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)是影響治療的重要因素。
（一）NSAID的不良反應(yīng)
由于NSAID抑制前列腺素的合成，在起抗炎鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)也常造成不良反應(yīng)，迄今尚無一種NSAID絕對(duì)安全，主要的不良反應(yīng)發(fā)生在胃腸道、腎臟、血液系統(tǒng)、肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其發(fā)生常與劑量有關(guān)；少數(shù)患者發(fā)生過敏反應(yīng)，如皮疹、哮喘，則與劑量無關(guān)。
1.對(duì)胃腸道的不良反應(yīng)是NSAID最常見的不良反應(yīng)，存在于胃及十二指腸黏膜的局部前列腺素可增加碳酸氫根離子，對(duì)黏膜具有保護(hù)作用，服用NSAID因前列腺素合成減少導(dǎo)致胃酸增加，并使黏膜的防御能力減低，且NSAID多為弱酸性，在胃酸作用下多呈非離子型，易穿透胃黏膜細(xì)胞膜，進(jìn)入細(xì)胞，解離為離子型。離子型藥物則不易跨越細(xì)胞膜而潴留在胃黏膜細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致黏膜損傷。常表現(xiàn)為上腹不適、惡心嘔吐，內(nèi)鏡下常可見黏膜損害和潰瘍，甚至潰瘍病出血等并發(fā)癥。原有潰瘍病史或上消化道出血史，尤其同時(shí)服用皮質(zhì)激素或抗凝藥者，服用NSAID具高度危險(xiǎn)性，必須謹(jǐn)慎。
2.對(duì)腎臟的不良反應(yīng)因腎臟前列腺素合成抑制，影響腎臟有效血流量的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致腎灌注減少，可發(fā)生輕微的水鈉潴留、高血鉀，尚可引起間質(zhì)性腎炎、腎壞死，少數(shù)甚至產(chǎn)生急性腎衰竭，臨床檢查可發(fā)現(xiàn)尿蛋白、管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、腎功能損害。高血壓、糖尿病患者應(yīng)用NSAID易引起腎臟受損，應(yīng)予注意。
3.對(duì)血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)可引起多種血液系統(tǒng)損害，包括各種血細(xì)胞減少和凝血障礙，如過去曾用的保泰松可引起致死性粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血，現(xiàn)已少用。由于前列腺素抑制可導(dǎo)致血小板黏附功能減低，并由此因血小板參與的凝血功能障礙而導(dǎo)致出血傾向，尤其與抗凝劑（如華法林）并用時(shí)可增加抗凝作用，引起出血。
4.對(duì)肝臟的不良反應(yīng)可出現(xiàn)一種或多種肝酶升高，多數(shù)于停藥后可恢復(fù)正常，少數(shù)可導(dǎo)致膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長的不良反應(yīng)。治療期間應(yīng)定期檢查肝功能，如出現(xiàn)嚴(yán)重肝損應(yīng)停藥，并予相應(yīng)處理。
5.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)發(fā)生率一般不高，可出現(xiàn)頭痛、耳鳴、感覺異常，少數(shù)服用吲哚美辛（消炎痛）者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，曾有出現(xiàn)震顫、共濟(jì)失調(diào)的報(bào)道，應(yīng)予以注意。
6.過敏反應(yīng)皮疹的發(fā)生率較高，諸如紅斑、蕁麻疹等，多型紅斑提示較重的皮膚反應(yīng)，其他如哮喘、血管神經(jīng)性水腫，個(gè)別曾有發(fā)生過敏性休克者。該類反應(yīng)與劑量無關(guān)，過敏性體質(zhì)者慎用。
(二）基本原則
鎮(zhèn)痛藥物的種類、品種繁多，除劇烈急性疼痛（癌癥除外）需用麻醉性鎮(zhèn)痛藥外，NSAID是能提供有效鎮(zhèn)痛的最常用藥物。選用哪個(gè)藥最好，因療效不能預(yù)測(cè)，最終需視患者應(yīng)用的實(shí)際狀況來判斷，為了用藥安全，選用時(shí)需從患者和藥物兩方面加以考慮。
1.患者方面需綜合考慮年齡、性別、病種、病情、用藥史、并用藥物和并發(fā)癥等因素。老年人常并發(fā)心、肝、腎等慢性疾病，應(yīng)注意并用藥的相互作用，如正在用阿司匹林或抗凝劑，口服降糖藥等或伴有高血壓、腎功能不全等時(shí)對(duì)NSAID應(yīng)慎用或禁用。對(duì)慢性疾病如骨關(guān)節(jié)炎常需較長時(shí)間治療者，視疼痛程度而定。如輕至中度疼痛，以選用乙酰氨基酚類不良反應(yīng)小的藥物為宜；如中至重度疼痛，則可選用中等劑量的抗炎鎮(zhèn)痛藥。對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他慢性炎癥性關(guān)節(jié)炎患者通常需長期耐受劑量的NSAID治療。應(yīng)注意對(duì)年齡60歲，有消化道疾病、潰瘍病史、酗酒、吸煙與急速并用藥物的患者易出現(xiàn)不良反應(yīng)。
2.藥物方面應(yīng)充分了解藥物特性及危險(xiǎn)因素，根據(jù)病種、療程選用合適藥物，需要長期用藥的病種更須注意藥物的安全性，掌握適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)，須明確治療目的，掌握劑量及療程。老年患者宜選用半衰期短的藥物以便調(diào)整。當(dāng)選用一種NSAID、足量使用2-3周確認(rèn)無效時(shí)再更換，不主張同時(shí)使用兩種NSAID，因?yàn)椴坏辉黾盈熜В炊黾硬涣挤磻?yīng)。當(dāng)存在胃腸道、腎臟疾病等危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)慎用或禁用NSAID。在治療過程中，必須嚴(yán)密觀察可能會(huì)發(fā)生的不良反應(yīng)，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，將不良反應(yīng)降至最低限度，保證用藥安全。