（第一節(jié)）肱骨干骨折

肱骨干是指從胸大肌止點(diǎn)至肱骨髁上嵴之間的范圍。肱骨干骨折多見于50歲以上的患者，通常為中1/3骨折。肱骨干骨折常見于以下四種基本類型：①橫形骨折。②斜形骨折。③螺旋形骨折。④粉碎性骨折。

（一）解剖概要

解剖學(xué)上可見多塊肌肉附著于肱骨干，從而導(dǎo)致其在骨折時易發(fā)生牽拉移位。三角肌止于肱骨干前外側(cè)，而胸大肌則止于結(jié)節(jié)間溝的內(nèi)側(cè)。岡上肌止于大結(jié)節(jié)，產(chǎn)生外展和外旋作用。肱二頭肌和肱三頭肌附著遠(yuǎn)端，牽拉遠(yuǎn)側(cè)骨折端向近側(cè)移位。

胸大肌止點(diǎn)以上的骨折，由于岡上肌的牽拉可出現(xiàn)肱骨頭外展外旋移位。而骨折線位于胸大肌和三角肌止點(diǎn)之間時，近側(cè)骨折端由于胸大肌的牽拉而內(nèi)收移位。三角肌止點(diǎn)以下的骨折，三角肌牽拉近側(cè)骨折端常出現(xiàn)外展移位。

供應(yīng)前臂和手的神經(jīng)血管束沿肱骨干的內(nèi)側(cè)下行。肱骨干骨折可以導(dǎo)致上述結(jié)構(gòu)的損傷，而最常見的還是橈神經(jīng)損傷。橈神經(jīng)在肱骨干中下1/3處緊貼骨面，此處骨折容易發(fā)生橈神經(jīng)損傷。

（二）損傷機(jī)制

肱骨干骨折可由直接暴力或間接暴力引起。最常見于直接暴力，如跌倒或者外力直接打擊肱骨，也見于車禍傷。多為肱骨干橫形骨折。

間接暴力常由于跌倒時肘部或者手著地，應(yīng)力向上傳導(dǎo)導(dǎo)致肱骨干骨折。另外，肌肉的猛烈收縮也可以導(dǎo)致病理性骨折。間接暴力多為螺旋形骨折。

對于安裝肱骨假體的患者，相對輕微的損傷也可以導(dǎo)致肱骨干骨折。這種骨折可因過度擴(kuò)髓打入假體時產(chǎn)生。

（三）查體

患者上臂疼痛，腫脹。查體時可見上臂短縮，明顯的畸形，骨折處反常活動，可有骨擦音或骨擦感。對于所有肱骨干患者，必須進(jìn)行神經(jīng)血管損傷的檢查。

必須高度重視橈神經(jīng)功能的檢查，若合并橈神經(jīng)損傷，應(yīng)記錄首次發(fā)現(xiàn)的時間。這些信息很重要，是因?yàn)椋?/p>

(1)神經(jīng)損傷一開始時多為神經(jīng)麻痹。

(2)在手法復(fù)位或固定以后，如對神經(jīng)的壓迫未得到緩解，會出現(xiàn)軸突斷裂傷。

(3)在骨折愈合過程中，神經(jīng)損傷表現(xiàn)為緩慢的、進(jìn)行性的軸突斷裂傷。

(四）影像學(xué)檢查X線檢查應(yīng)包括整個肱骨的正位片和側(cè)位片。

(五）合并損傷肱骨干骨折可能合并多種嚴(yán)重?fù)p傷。

(1)肱動脈損傷。

(2)神經(jīng)損傷（橈神經(jīng)多于尺神經(jīng)或正中神經(jīng)）。

(3)合并肩關(guān)節(jié)或肱骨遠(yuǎn)端骨折。

(六）治療

根據(jù)骨折的類型、移位的程度以及是否合并其他損傷而采取不同的治療方法。肱骨干骨折可以分為兩大類：①無移位的肱骨干骨折。②移位或成角的肱骨干骨折。

1.無移位的肱骨干骨折可見于橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折或者粉碎性骨折。急診處理包括冰敷、鎮(zhèn)痛藥、應(yīng)用結(jié)合夾板和早期轉(zhuǎn)診。隨后予以頸領(lǐng)和袖帶或sling和swathe懸吊等方法制動患肢。

肱骨干骨折愈合一般需要10-12周。相對于橫形骨折，螺旋形骨折愈合時間較短，因?yàn)槁菪喂钦鄣墓钦鄱私佑|面積更大。靠近肘關(guān)節(jié)或者肩關(guān)節(jié)的骨折愈合所需時間更長，預(yù)后結(jié)果也更差。

2.移位或者成角的肱骨干骨折此類骨折的急癥處理包括冰敷、鎮(zhèn)痛、應(yīng)用結(jié)合夾板及急癥轉(zhuǎn)診。予以頸領(lǐng)和袖帶懸吊制動患肢以緩解疼痛，減輕進(jìn)一步損傷。

大多數(shù)此類骨折的確定性治療可采用非手術(shù)方法，包括繼續(xù)應(yīng)用結(jié)合夾板或者塑料矯形支具。這些方法固定牢靠，能夠糾正骨折的成角畸形和移位。功能支具保留肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的活動，有助于改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能。由于睡姿可能對骨折的愈合有影響，因此必須指導(dǎo)患者采取半坐臥位的姿勢睡眠，這也是不建議使用腕部吊帶的原因之一，因?yàn)橥蟮鯉Э赡軙窒亓ψ饔茫M(jìn)而影響骨折復(fù)位的維持。

上肢懸垂石膏曾經(jīng)被廣泛使用，但現(xiàn)在已經(jīng)被上述方法取代。患者復(fù)位術(shù)后立即開始手部的功能鍛煉。及早開始肩關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)活動。

的肱骨干骨折并發(fā)橈神經(jīng)損傷。這些骨折多為肱骨中下1/3的螺旋形骨折，但也見于肱骨中1/3骨折或其他類型的骨折（如橫形骨折）。

肱骨干骨折導(dǎo)致的橈神經(jīng)損傷可能部分或完全累及運(yùn)動或感覺神經(jīng)纖維。完全性運(yùn)動功能障礙見于50以上的病例。大部分患者在損傷時即發(fā)生橈神經(jīng)功能障礙，但高達(dá)20的患者在治療過程中神經(jīng)損傷持續(xù)加重。

肱骨干骨折引起的橈神經(jīng)麻痹在過去是手術(shù)探查的適應(yīng)證。但現(xiàn)在已經(jīng)不推薦采用。因?yàn)椋孩偕窠?jīng)橫斷損傷僅見于12的患者。②自發(fā)的神經(jīng)再生。③延遲的手術(shù)干預(yù)并沒有加重預(yù)后效果。

手術(shù)治療通常采用鋼板內(nèi)固定。適應(yīng)證包括：①成角畸形無法維持15°。②患者無法忍受非手術(shù)治療的長期固定。③肱動脈損傷。④合并其他損傷需要長期臥床，無法利用對抗?fàn)恳龔?fù)位。⑤合并其他骨折需早期固定。⑥骨折端有軟組織嵌入，對位對線不良。⑦同側(cè)臂叢損傷。如果合并臂叢損傷，上肢肌肉失去穩(wěn)定性，難以對抗重力，骨折端分離，無法維持骨折的復(fù)位。⑧多節(jié)段骨折，病理性骨折，開放性骨折，或者兩側(cè)肱骨干骨折。

(七）并發(fā)癥

肱骨干骨折可能合并以下嚴(yán)重并發(fā)癥。

(1)肩關(guān)節(jié)粘連性關(guān)節(jié)囊炎，早期功能鍛煉可預(yù)防。

(2)肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎。積極的功能鍛煉可避免出現(xiàn)。

(3)橈神經(jīng)麻痹遷延不愈。

(4)骨折延遲愈合或不愈合。

（第二節(jié)）肱骨外科頸骨折

肱骨頭和肱骨干之間的夾角正常值為135°(圖2-1)。醫(yī)師在治療過程中應(yīng)測量該角度，以判斷損傷情況和治療效果。夾角90°或180°即為異常，并結(jié)合患者的年齡和日常活動，考慮予以復(fù)位。

夾角45°無須復(fù)位。夾角45°，再結(jié)合患者的年齡和生活方式，考慮是否予以復(fù)位。骨折塊分離1cm就認(rèn)為是骨折移位。

(一）損傷機(jī)制

肱骨外科頸骨折由直接暴力和間接暴力引起。最常見的是間接暴力，跌倒時，手部著地，引起外科頸骨折。如果跌倒時，上肢外展，肱骨干骨折端向外側(cè)移位。如果上肢內(nèi)收時跌倒，肱骨干骨折端大多向內(nèi)側(cè)移位。

直接暴力引起的肱骨外科頸骨折在老年患者中很少見。

(二）查體

患者上臂和肩部疼痛、腫脹。如果患肢呈內(nèi)收位，臂叢神經(jīng)和腋動脈受累的可能性較低。如果患肢呈外展位，則高度懷疑臂叢和腋動脈受損。

規(guī)則：如果懷疑患者存在外科頸骨折，而且患肢呈外展位，需將其暫時固定，不要嘗試復(fù)位，以免損傷神經(jīng)、血管。這類骨折多有明顯、嚴(yán)重的移位，內(nèi)收的肱骨干可能對鄰近的神經(jīng)血管產(chǎn)生永久性損害。影像學(xué)檢查時，患肢應(yīng)予以固定，避免骨折自行復(fù)位。

影像學(xué)檢查之前，醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄患肢末端的血供和感覺功能。

（三）影像學(xué)檢查

包括患肢內(nèi)旋、外旋時的X線正位片，肩胛骨岡上肌出口位和肩關(guān)節(jié)腋位。這些檢查足以明確診斷。

（四）合并損傷

無移位的外科頸骨折可能合并腋神經(jīng)挫傷或撕脫傷。腋神經(jīng)、血管和臂叢神經(jīng)損傷常見于移位或粉碎性外科頸骨折。

（五）治療

1.無移位肱骨外科頸骨折

（1）成角45°。這類骨折屬于一部分骨折。治療措施包括患肢吊帶制動，冰敷，抬高患肢和止痛藥。早期進(jìn)行手部功能鍛煉，在能忍受的情況下及早進(jìn)行腕部環(huán)轉(zhuǎn)練習(xí)。2-3周開始肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的被動練習(xí)。3-4周開始肩關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉。

（2）成角45°。對于老年患者，由于其較低的要求，即便成角45°，只要骨折端之間有接觸，吊帶懸吊即可，不需手法復(fù)位。然而，對于年輕患者，這類骨折歸于兩部分骨折，需要手法復(fù)位。骨折時，部分骨膜仍保持連續(xù)，有助于手法復(fù)位時骨折塊的復(fù)位。急診處理措施包括吊帶懸吊、鎮(zhèn)痛藥物以及局麻或全麻條件下復(fù)位所需的各種準(zhǔn)備。

2.移位的外科頸骨折

（1））移位1cm。為一部分骨折。治療措施包括患肢吊帶懸吊、冰敷、抬高患肢和應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。

早期進(jìn)行手部功能鍛煉，隨后進(jìn)行關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)練習(xí)，2-3周開始肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的被動練習(xí)，3-4周開始肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

（2）移位1cm。急診處理包括患肢吊帶懸吊、冰敷、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物以及其他常規(guī)措施。局麻或全麻下行手法復(fù)位，并以吊帶懸吊。如果復(fù)位后仍有移位的可能，就需要克氏針翹撥復(fù)位或切開復(fù)位。

如果常規(guī)處理無法緩解神經(jīng)、血管受壓的情況，可以在麻醉?xiàng)l件下手法復(fù)位，步驟如下。

1.患者仰臥位或半臥位，屈肘，沿肱骨縱軸向下持續(xù)牽引。

2.牽引條件下，將患肢置于胸前，輕度前屈。

3.牽引可以使骨折塊暫時分離。此時，醫(yī)師另一只手置于患側(cè)肱骨內(nèi)側(cè)，擠壓骨折塊復(fù)位。逐漸放松牽引。

4.手法復(fù)位后，再次詳細(xì)檢查患側(cè)末端血供和感覺。并用sling和swathe固定患肢于胸壁。

粉碎性骨折急診處理措施包括患肢制動、冷敷、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物和其他常規(guī)措施。治療方法包括上肢懸垂石膏、切開內(nèi)固定術(shù)或者尺骨鷹嘴牽引術(shù)。

(六）并發(fā)癥

肱骨外科頸骨折可能合并以下嚴(yán)重并發(fā)癥。

（1）術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬是常見并發(fā)癥。早期功能鍛煉有助于緩解。

（1）畸形愈合常見于移位的骨折。幸運(yùn)的是，健側(cè)肩關(guān)節(jié)有很大的活動范圍，使這個并發(fā)癥并不會引起嚴(yán)重的功能降低。（3）骨化性肌炎大多數(shù)情況下可自行吸收。

（第三節(jié)）肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折，好發(fā)于3-11歲兒童。該骨折是肱骨遠(yuǎn)端的橫斷骨折，位于關(guān)節(jié)囊之上，造成肱骨干與肱骨髁分離，為關(guān)節(jié)外骨折。依據(jù)肱骨遠(yuǎn)端骨折塊的位置，將肱骨髁上骨折分為：①伸直型（后脫位）。②屈曲型（前脫位）(圖2-6）。大多數(shù)肱骨髁上移位性骨折(95）)為伸直型。無移位性和輕度移位性骨折僅占全部骨折的25。對此類骨折，X線片診斷顯得困難，應(yīng)特別注意一些微小的變化，例如后脂肪墊征和異常的肱骨前線等，有時是唯一的診斷線索。肱骨前線為X線側(cè)位片上，自肱骨前面通過肘關(guān)節(jié)的連線（圖2-7)。正常情況下，肱骨前線通過肱骨小頭中1/3。當(dāng)發(fā)生伸直型骨折時，該線將通過肱骨小頭的前1/3處，或是直接位于肱骨小頭前方。另外一個判斷兒童肱骨髁上骨折的方法則是測量提攜角角度，即X線側(cè)位片上，自通過肱骨干中段的直線與通過尺骨干中段的直線的交角（圖2-8)。正常提攜角為0°-12°，當(dāng)12°或雙側(cè)不對稱，則提示骨折存在。

一、伸直型肱骨髁上骨折

（一）損傷機(jī)制

最常見的損傷機(jī)制為墜落傷，上肢伸展伴肘關(guān)節(jié)伸直位（間接損傷機(jī)制）。兒童肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶相對于骨骼更健壯，因而經(jīng)常發(fā)生骨折，卻沒有韌帶結(jié)構(gòu)損傷。20歲以上成年人，常見的是骨折伴有韌帶結(jié)構(gòu)損傷。其次的損傷機(jī)制為直接損傷機(jī)制，即直接的暴力作用于肘關(guān)節(jié)造成的損傷。

（二）查體

新鮮損傷往往腫脹不顯著，但疼痛明顯。由于肱三頭肌的牽拉，肱骨遠(yuǎn)端骨折塊可于肘關(guān)節(jié)后方和上方觸及。對局部腫脹明顯的病例，由于尺骨鷹嘴突出和關(guān)節(jié)后方凹陷的出現(xiàn)，應(yīng)注意和肘關(guān)節(jié)后脫位鑒別。另外，與未受傷的對側(cè)相比，患側(cè)前臂可出現(xiàn)縮短。

（三）影像學(xué)檢查

肘關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片是重要的影像學(xué)檢查方法。在兒童，還可與對側(cè)對比。后脂肪墊征、肱骨前線異常和提攜角12°時，提示隱匿性骨折可能。必要時還應(yīng)加拍斜位片。

（四）合并損傷

肱骨遠(yuǎn)端骨折常伴有神經(jīng)血管損傷，有時無移位骨折也可伴有此類并發(fā)癥。常見的合并損傷有正中神經(jīng)和肱動脈損傷。對后內(nèi)側(cè)移位的骨折，更易造成正中神經(jīng)損傷。查體時應(yīng)記錄橈動脈、尺動脈和肱動脈的搏動情況，也可應(yīng)用脈搏血氧計(jì)記錄脈率和血紅蛋白飽和度，進(jìn)一步確證臨床發(fā)現(xiàn)。即使動脈有搏動存在也不能排除嚴(yán)重的血管損傷，該類情況有3種：①動脈壁挫傷。②內(nèi)膜撕裂。③動脈裂傷。另外，應(yīng)檢查和記錄橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)的運(yùn)動和感覺支配情況。因此，遇到肱骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)實(shí)施細(xì)致的查體，明確是否有神經(jīng)血管的伴發(fā)損傷，并做好記錄。另外，還應(yīng)盡量避免實(shí)施手法復(fù)位時造成的神經(jīng)血管損傷。

（五）治療

患者應(yīng)及早就診。對此類骨折，有時手法復(fù)位十分困難，并能造成并發(fā)癥發(fā)生。如果移位性骨折合并血管損傷，應(yīng)及時急診處理，以免造成肢體壞死等并發(fā)癥。還應(yīng)注意骨筋膜室綜合征和神經(jīng)血管損傷的診斷。

1.無移位骨折對無移位性和成角20°的伸直型肱骨髁上骨折，可應(yīng)用長臂夾板固定制動，固定范圍自腋窩到掌骨頭近側(cè)，夾板至少環(huán)繞上肢直徑的3/4，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，患肢懸吊，并應(yīng)用冰敷減輕腫脹。注意肢體遠(yuǎn)端動脈的搏動情況，若發(fā)現(xiàn)脈搏缺失，應(yīng)將肘關(guān)節(jié)伸直5°-15°，或直至搏動出現(xiàn)為止。患者應(yīng)留院觀察，進(jìn)一步判定神經(jīng)血管的功能。

規(guī)則：對肱骨髁上骨折，最初先不要應(yīng)用石膏外固定。

對于無移位性伸直型肱骨髁上骨折，成角20°(圖2-9B)，急診處理可應(yīng)用夾板固定、冰敷、抬高患肢等措施，請骨科醫(yī)生會診，并在全麻或局麻下實(shí)施復(fù)位。有作者主張應(yīng)用鋼針固定肱骨髁上骨折。嚴(yán)重的腫脹會影響復(fù)位效果，此時則需要經(jīng)皮鋼針固定，或是切開復(fù)位內(nèi)固定。

2.移位性骨折對于移位骨折，不伴有神經(jīng)血管者，可請有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生嘗試復(fù)位。對造成血管損傷和患肢缺血者，如無條件請骨科醫(yī)生會診，也應(yīng)該由急診醫(yī)生立即實(shí)施骨折的復(fù)位，可以早期解除對血管的壓迫（圖2-10)。

（1）第一步進(jìn)行復(fù)位準(zhǔn)備和必要的鎮(zhèn)靜措施。

（1）由助手握持骨折近端，術(shù)者握持腕部，實(shí)施縱向牽引，直至患肢長度接近正常（圖2-10A)。